Пример информированного согласия на коррекцию морщин лица и тела с помощью ботулотоксина
а) Обоснование. Мне известно, что введение небольшого количества очищенного ботулотоксина в мышцу вызывает ее ослабление. Это происходит в течение 3-5 дней или дольше, и результат сохраняется примерно 3-5 мес. в зависимости от используемого препарата БоНТ-А.
Морщины в межбровье возникают из-за сокращения мышц вокруг и между бровей. Введение БоНТ-А в эту область временно ослабит мышцы и приведет к сокращению или исчезновению морщин. «Гусиные лапки» и горизонтальные морщины лба также можно уменьшить, введя в эти области БоНТ-А и ослабив мышцы, вызывающие морщины на лбу и вокруг глаз. С помощью БоНТ-А можно улучшить состояние других участков средней и нижней частей лица, шеи и груди, но его введение в любую область кроме лба, межбровья и «гусиных лапок» не одобрено FDA и выполняется вне зарегистрированных показаний.
б) Результаты и постпроцедурный период:
1. Мне разъяснено, что я не смогу нахмуриться, не возникнут «гусиные лапки» или другие морщины до тех пор, пока в этих и других областях сохраняется действие БоНТ-А. После того, как через несколько месяцев морщины вернутся, целесообразно и необходимо выполнить повторную процедуру для поддержания ранее полученных результатов.
2. Мне разъяснена необходимость сохранять вертикальное положение, не наклоняться или не опускать голову (например, чтобы зашнуровать обувь или поднять что-то), не выполнять никаких манипуляций в обработанных областях в течение 2-3 ч после процедуры.
3. Мне разъяснено, что можно быстрее получить результат, если в течение 2-3 ч после процедуры периодически сокращать обработанные мышцы (например, хмуриться или щуриться).
в) Риски и осложнения. Наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с введением БоНТ-А для коррекции морщин, - синяки и отеки. Это временные местные реакции. Реже, в 2% случаев, отмечаются головная боль, онемение, временный птоз одной или обеих бровей или век, растяжение складок кожи под веками или асимметрия. Любой из этих побочных эффектов может сохраняться от нескольких часов до 2-4 нед. и дольше.
У отдельных индивидуумов, в отличие от большинства людей, возможен недостаточный по силе или по длительности эффект после инъекций. Реакции на инъекции БоНТ-А очень индивидуальны. Результат также зависит от используемого препарата БоНТ-А. Иногда полученный результат можно улучшить через 2-3 нед. с помощью корректирующей инъекции.
При появлении или усилении каких-либо необычных симптомов (включая затруднения при глотании, разговоре или дыхании) следует немедленно обратиться к врачу.
При уменьшении силы и ослаблении мышц или ухудшении зрения следует избегать вождения автомобиля или других потенциально опасных действий.
Информацию об осложнениях можно направить непосредственно в компанию Allergan, Inc., а также в Систему по сбору информации от врачей о безопасности препаратов Министерства здравоохранения РФ.
г) Беременность, неврологические заболевания и прием лекарств. Мне известно, что инъекции БоНТ-А абсолютно противопоказаны при беременности или подозрении на беременность. При планировании беременности не следует вводить БоНТ-А в течение 1 мес. до зачатия. БоНТ-А не следует вводить в период лактации или при наличии такого неврологического заболевания, как рассеянный склероз или тяжелая миастения. Действие БоНТ-А может быть усилено приемом таких аминогликозидных антибиотиков, как спектиномицин, тобрамицин, неомицин, гентамицин, канамицин или амикацин. Пожалуйста, сообщите врачу или медсестре, если вы принимаете эти препараты.
Я подтверждаю отсутствие беременности, лактации и серьезного неврологического заболевания. () (фамилия, инициалы).
Данная процедура будет выполнена с использованием (нужное обвести): BOTOX Cosmetic (OnaBTX-A), или DYSPORT (AboBTX-A), или XEOMIN (IncoBTX-A), или вписать название другого препарата:.
д) Фотографии. Я даю разрешение на фотосъемку и использование своих фотографий для научных и медицинских целей в публикациях и презентациях. Мне разъяснено, что моя личность будет защищена.
е) Оплата. Мне известно, что это косметологическая процедура, которую я обязуюсь оплатить по ее завершении.
Я подтверждаю понимание вышеизложенного. На все мои вопросы получены удовлетворительные ответы. Я осознаю риски, преимущества и потенциальные осложнения этой процедуры и настоящим даю свое информированное согласие на введение (обвести): BOTOX Cosmetic (OnaBTX-A), или DYSPORT (AboBTX-A), или XEOMIN (IncoBTX-A), или вписать название другого препарата:
Подпись:______________Дата:________________
Фамилия:
Фамилия и подпись свидетеля:
Лечащий врач: