В более чем 80% случаев используются филлеры на основе ГК, поскольку при осложнениях их можно разрушить с помощью гиалуронидазы. Классификация гиалуронидаз основана на источнике фермента: семенники млекопитающих, слюна пиявок или бактерии.
Обычно на рынке представлена гиалуронидаза бактериального происхождения. Препарат обычно получают из тестикул крупного рогатого скота или рекомбинантной ДНК человека и используют для гиподермоклизиса путем деградации нативной ГК, а также для разрушения филлеров на основе ГК (использование вне утвержденных показаний). Гиалуронидаза разрывает связи между С1 N-ацетилглюкозамина и С4 глюкуроновой кислоты.
На рынке существует более 20 препаратов гиалуронидазы. Одни представлены в виде геля (Liporase®), другие - раствора (Hylenex®). Vitrase® (США) изготовлен из семенников барана и содержит 200 USP Ед/мл гиалуронидазы. Hylenex® - препарат рекомбинантной ДНК человека, получен с помощью методов генной инженерии из клеток яичников китайского хомячка, содержит 150 USP Ед/мл гиалуронидазы (рис. 14).
В США доступен в двух концентрациях - 150 и 200 USP Ед/мл. Для лечения таких сосудистых осложнений, как некроз кожи, достаточно 3-4 флаконов препарата. Однако в Корее и Китае доступен препарат, содержащий 1500 ME, поэтому при тех же показаниях может быть достаточно одного флакона. (Одна международная единица [ME] = 1 USP Ед/мл.)
Перед введением гиалуронидазы рекомендуется выполнить кожный тест. Поскольку препараты содержат гиалуронидазу животного происхождения, в редких случаях возможна иммунная реакция. Гиалуронидаза в виде раствора также получена из семенников животных, поэтому Vitrase® также может вызывать аллергические реакции. Возможна аллергия на Hylenex®, поскольку он содержит альбумин.
Доза. Чтобы устранить гиперкоррекцию или нежелательные результаты введения филлера на основе ГК, необходимо правильно выбрать дозу. В одном исследовании рекомендуется для растворения 0,2 мл Restylane® ввести 10-30 ME гиалуронидазы, однако доза в значительной степени зависит от процесса производства филлера.
Каждый филлер содержит различное количество сшивающего агента, и длительность реакции ретикуляции также бывает разной. Чтобы определить время, необходимое для разрушения филлера на основе ГК, используют ферментный тест на деградацию.
Длительность деградации филлеров отличается. Если препарат содержит 1500 ME гиалуронидазы, для устранения побочных эффектов рекомендуется ввести очень небольшой объем. Однако при таких серьезных сосудистых осложнениях, как некроз кожи, для полной деградации ГК нужна высокая доза. Многократные инъекции могут ухудшить состояние поврежденной кожи, так как при введении недостаточного количества гиалуронидазы часть филлера может остаться, поэтому рекомендуется ввести повышенную дозу гиалуронидазы.
Для разрушения 1 мл филлера на основе ГК автор рекомендует ввести 750 ME гиалуронидазы. Как правило, это избыточная доза, но важно полностью разрушить весь филлер. Если не удалить весь филлер, может образоваться гранулема.
Иногда пациенты просят разрушить только часть введенного филлера, но лучше удалить его полностью и ввести заново. Поскольку при инъекции гиалуронидазы невозможно контролировать количество разрушенного и оставшегося филлера, такую просьбу пациента выполнить трудно. Следует выполнить повторную инъекцию гиалуронидазы, если введенная доза была недостаточной. В случае избыточного количества введенной гиалуронидазы рекомендуется повторно ввести филлер.
Аллергия. Рекомендуется выполнить кожный тест, но обычно перед инъекцией его не делают. Большинство препаратов может спровоцировать иммунные реакции. В литературе описаны случаи крапивницы и отека Квинке <0,1% после применения гиалуронидазы. К симптомам относится сильный отек, возникший в обработанной области менее чем через 2 ч после инъекции. До процедуры следует предупредить пациента о возможности аллергической реакции.
Лечение заключается в применении пероральных антигистаминных препаратов и препаратов с кортикостероидами.
