Начинающий врач либо считает, что инъекция филлера - процедура очень простая, абсолютно безопасная, с мгновенным результатом, либо пребывает в страхе и полной неуверенности по поводу того, куда и какой объем препарата нужно ввести. В обоих случаях врачу не хватает знаний.

Инъекция филлера - простая, но потенциально опасная процедура, которой легко научиться; полученные знания позволят избежать осложнений.

Опасные зоны лица при инъекциях филлеров и проведении хирургических операций значительно отличаются. Хирургическая операция - это инвазивное вмешательство, поэтому к зонам риска относятся участки, на которых расположены нервы и сосуды. Филлеры же используются в основном для заполнения, поэтому имеет значение способность ткани растягиваться.

Локализация опасных зон при введении филлеров представлена в таблице 1.

а) Участки с толстой кожей. Толстая кожа очень плотная, и при введении филлера в ней возникает большое сопротивление. Сосуды, расположенные на участках с толстой кожей, больше подвержены компрессии, поэтому риск некроза здесь выше, чем на участках с тонкой кожей.

Исследования показали, что в области глабеллы, на кончике носа, щеках и подбородке кожа относительно толстая (табл. 2, рис. 1-4). Филлеры в области глабеллы и кончика носа чаще всего вводят поверхностно, поэтому риск компрессии здесь выше.

б) Подкожный слой. Артерии лица отходят либо от внутренней сонной, либо от ветви наружной сонной артерии - лицевой артерии. Как правило, они проходят близко к кости или выходят через костные отверстия и постепенно приближаются к поверхностному подкожному слою. При поверхностном введении филлеров высок риск повреждения сосудов, поскольку большинство их конечных ветвей расположено в поверхностном слое.

Диаметр подкожных артерий меньше, чем диаметр глубоких артерий, что повышает риск ишемического некроза, если филлер вводится в подкожный слой с высоким давлением. При инъекциях в зоны с толстой кожей риск также увеличивается.

Клинически важные артерии:
• Надглазничная артерия.
• Надблоковая артерия.
• Латеральная носовая ветвь лицевой артерии.
• Дорсальная артерия носа.

1. Надглазничная артерия. Надглазничная артерия - ветвь глазной артерии, отходящей от внутренней сонной артерии. Надглазничная артерия выходит через одноименное отверстие (или вырезку) и идет под лобной мышцей и/или поверхностно, анастомозируя с надблоковой артерией и поверхностной височной артерией (рис. 5).

Глубокая часть ветви надглазничной артерии может располагаться на 12 мм выше костного края глазницы и продолжаться на глубину от 16 до 42 мм. Поэтому следует очень осторожно вводить филлер супрапериостально. На участке, отмеченном квадратом, обычно образуются морщины, вызванные сокращением мышцы, сморщивающей бровь (рис. 6, 7).

2. Надблоковая артерия. Надблоковая артерия, как и надглазничная, отходит от глазной артерии. Внутренняя сонная артерия разветвляется на глазную и надглазничную артерии кзади от блоковой ямки, выходит из медиальной части глазничной перегородки и входит в область глазницы. Обычно анастомозирует с контралатеральной надблоковой артерией.

Выйдя из глазницы, артерия идет поверхностно. Кожа в области глабеллы относительно толстая, и риск компрессии здесь выше, поэтому инъекции для коррекции глабеллярных морщин связаны с высоким риском некроза кожи (рис. 8-11).

3. Латеральная артерия носа. Латеральная артерия носа отходит от лицевой артерии на уровне крыла носа (рис. 12). Как правило, она расположена в подкожном слое, под большой и малой скуловыми мышцами и над мышцей, поднимающей верхнюю губу, и мышцей, поднимающей верхнюю губу и крыло носа (рис. 13).

Между углублением носогубной складки и верхней частью валика носогубной складки, называемой премаксиллярной, или подглазничной областью, латеральная артерия носа обычно идет поверхностно, в подкожном слое. При подкожном введении филлера для коррекции носогубной складки высок риск повредить эту артерию (рис. 14).

Если при анестезии с эпинефрином (блокаде нижнеглазничного нерва) сужается лицевая артерия, одновременно могут сузиться верхняя губная, латеральная и дорсальная артерии носа (рис. 15). Скорее всего, это повлияет на анастомозирующие прилегающие сосуды.

На рисунке 16 показана схема предпроцедурной разметки. Обычно повреждается латеральная артерия носа (стрелка), расположенная подкожно. Большинство врачей не могут получить хороший результат сразу и вводят дополнительно филлер в эту область, что приводит к сосудистым осложнениям (рис. 17-21).

4. Дорсальная артерия носа. Дорсальная артерия носа — ветвь глазной артерии, которая отходит от внутренней сонной артерии. После перфорации медиальной связки века артерия снабжает кровью нос, а затем образует анастомоз с дорсальной и латеральной артериями носа противоположной стороны. Взаимосвязь между этими артериями показана на рисунке 22. Дорсальная артерия носа также расположена в подкожном слое и может быть повреждена при поверхностной инъекции (рис. 22).

Надглазничная, надблоковая артерии и дорсальная артерия носа - ветви внутренней сонной артерии, латеральная артерия носа - ветвь наружной сонной артерии. Три первые артерии крайне важны, поскольку их повреждение при ретроградном введении филлера может привести к наиболее серьезному осложнению - слепоте (рис. 23).

Латеральная артерия носа и угловая артерия также образуют анастомоз с дорсальной артерией носа, поэтому следует очень осторожно вводить любые филлеры рядом с внутренней сонной артерией. Обычно эти артерии расположены в подкожном слое, поэтому необходимо избегать инъекций в поверхностный слой или использовать иглу, например 23G, чтобы снизить давление при инъекции. Высокое давление и введение филлера с помощью ретроградной техники могут привести к такому серьезному осложнению, как слепота (рис. 24).

в) Изолированный участок. Области лица отличаются свойствами кожи и анатомическим строением. Например, на кончике носа кожа толще, чем на спинке носа, а подкожная ткань плотно соединена со слоями SMAS. Поскольку давление при инъекции оказывается только на небольшой ограниченный участок, увеличивается риск некроза кожи (рис. 25).

В области спинки носа риск некроза относительно низкий, поскольку кожа здесь тоньше и слабее соединена с подкожными тканями и SMAS. При инъекциях в область кончика носа очень важно вводить не более 70% максимального объема, чтобы снизить давление. При использовании филлеров, вызывающих отеки, таких как препараты гидроксиапатита кальция и поликапролактона, особенно важно вводить только 60% максимально запланированного объема.

Учитывая такие особенности, при введении филлеров в область кончика носа необходимо на следующий день обследовать пациента и проверить, есть ли боли, изменения цвета кожи и отек. Обнаружив проблему, необходимо как можно раньше выполнить декомпрессию.

г) Отверстия. Каналы в кости, через которые проходит кровеносный сосуд, очень важны. Особенно это касается надглазничной и подглазничной артерий, проходящих через одноименные отверстия.

Следует особенно осторожно выполнять инъекции вблизи каналов, чтобы не повредить сосуды. Опасность повышается из-за того, что сосуд в отверстии удерживается так же плотно, как если бы его удерживали рукой. Осторожность необходима и при выполнении местной анестезии в этой области, так как высока вероятность повредить нервы.

д) Безопасные зоны. Свойства безопасных зон полностью противоположны свойствам зон риска (табл. 3). Гладкая и тонкая кожа хорошо растягивается, благодаря чему давление от введенного филлера равномерно распределяется и снижается.

Чуть выше надкостницы или перихондриального слоя находится пространство с небольшим количеством кровеносных сосудов, которое используют для хирургического вмешательства как безопасное. По той же причине оно безопасно для инъекций филлера.

Кончик носа - изолированный участок с высоким риском осложнений. Область спинки носа относительно безопасна для инъекций, поскольку давление введенного филлера распределяется здесь равномерно. Если кожу на кончике и спинке носа взять в складку и сместить, то в первом случае под пальцами ощущается комок, во втором -кожа свободно скользит. Такая очевидная разница связана с разной прочностью соединения подкожной ткани и SMAS.

Участки, на которых анастомозирует несколько сосудов, безопасны для инъекций благодаря коллатеральному кровообращению. Это губы и веки, и риск сосудистых нарушений здесь относительно низкий.

В мышечном слое давление введенного филлера распределяется равномерно, но из-за большого количества сосудов безопасность инъекций относительная.

- Также рекомендуем "Техника инъекции филлеров в глабеллу как опасную зону"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.10.2022