Гранулема после инъекции филлера: признаки, дифференциация, лечение
В последнее время участились случаи формирования гранулемы после введения филлеров. Поэтому необходима точная диагностика и лечение.
а) Патогенез. Гранулему вызывают периодические воспалительные реакции гиперчувствительности после инъекций филлера. Из-за повторяющегося воспаления вокруг филлера формируется капсула, размеры которой постепенно увеличиваются. Организм идентифицирует филлер как антиген, и начинается воспаление и реакция гиперчувствительности. Для фагоцитоза чужеродных тел активизируются макрофаги, которые затем трансформируются в многоядерные гигантские клетки. Макрофаги активируют фибробласты, и образуется плотная фиброзная капсула. Этот воспалительный процесс усугубляется любой инфекцией, наличием биопленки и нарушением иммунного статуса.
Гранулема формируется как минимум в течение 3 мес. Небольшой узелок превращается в плотную болезненную гранулему (рис. 6). Затем формируется плотная неровная гранулема.
Рисунок 6. Гранулема, образовавшаяся через 2 года после инъекции филлера на основе ГК: (а) плотная капсула; (b) филлер внутри капсулы.
Гранулемы могут локализоваться в области носа, на лбу, щеках, подбородке, в области губ, скуловой области, зависят от количества инъекций и тесно связаны с реакцией гиперчувствительности.
Первый симптом — узелок, поэтому для точной диагностики гранулемы полезно тщательно собрать анамнез и выполнить УЗИ.
Гранулема может сформироваться после введения филлеров, содержащих полиакриламидный гель или такие чужеродные организму вещества, как силикон.
б) Классификация. В зависимости от формы гранулемы можно разделить на кистозные, узелковые, склерозирующие и инфильтрирующие. Гранулему кистозного типа обычно вызывают сами филлеры на основе ГК или их введение рядом с кистой. Узелковая гранулема, обычно состоящая из множества узелков, развивается после введения филлеров на основе ГК, гидроксиапатита кальция, поликапролактона и полимолочной кислоты.
Склерозирующая гранулема обычно формируется после инъекции филлеров, содержащих полиметилметакрилат, силиконовый гель или парафин, вследствие длительной инфекции или реакции гиперчувствительности после введения филлера на основе ГК, а также после неправильного лечения уже существующей гранулемы.
Рисунок 7. Кистозная гранулема через 2 года после введения филлера на основе ГК: (а, b) кистозная гранулема в центре лба.
Рисунок 8. Кистозная гранулема через 1 год после введения филлера на основе ГК: (а) предоперационная разметка; (b) гранулема, удаленная путем аспирации.
Рисунок 9. Кистозная гранулема после введения филлера на основе ГК и последующая реакция гиперчувствительности после удаления филлера путем аспирации: (а) кистозная гранулема в области переносицы; (b) сразу после аспирации; (с) гранулема, удаленная путем аспирации.
Рисунок 10. Узелковая гранулема через 6 лет после введения перманентного филлера: (а) предоперационная разметка; (b) гранулема, удаленная путем аспирации; (с) до операции; (d) сразу после операции; (е) через 7 мес. после операции.
Рисунок 11. Узелковая гранулема после введения филлера на основе гидроксиапатита кальция вызвана частицами кальция после абсорбции геля-носителя: (а) узелковая гранулема через 6 мес. после введения филлера; (b) удаленная гранулема.
Рисунок 12. Склерозирующая гранулема после введения перманентного филлера на основе полиметилметакрилата в подбородок: (a) предоперационная разметка; (b) гранулема, удаленная путем аспирации.
Рисунок 13. Инфильтрирующая гранулема через 6 лет после введения перманентного филлера: (а) предоперационная разметка; (b) гранулема, удаленная путем аспирации, видны перманентный филлер и воспалительные клетки; (с) до операции; (d) сразу после операции; (е) через 2 мес. после операции.
Инфильтрирующая гранулема представляет собой крупный плотный узел, сопровождается отеком, состоит из воспалительных клеток и частиц филлера. Обычно образуется вокруг инородных тел или перманентных филлеров (рис. 7-13).
в) Лечение. Существует множество методов лечения. После инъекций филлера на основе ГК в первую очередь вводят гиалуронидазу. Непосредственно в капсулу кисты или узелка обычно вводят высокую дозу гиалуронидазы (1500 ME гиалуронидазы в 2 мл физиологического раствора). Однако после одной инъекции гиалуронидазы гранулема редко исчезает окончательно, поскольку есть вероятность, что она окружена несколькими капсулами. Поэтому рекомендуется разрушить филлер и удалить капсулу хирургическим путем. Лучший метод удаления любых филлеров и капсул - хирургическое иссечение, но после него могут остаться атрофические рубцы, поэтому мы предпочитаем выполнять аспирацию.
Эффективно разрушение гранулемы с помощью лазера, но наилучший метод - аспирация, в ходе которой хирург пальпирует гранулему. Иногда вводят препараты со стероидами, но инъекции могут привести к образованию атрофических рубцов. Если вводится гиалуронидаза, рекомендуется выполнить две или три инъекции. Если результат отсутствует, проводят хирургическое иссечение.