В хирургии неизбежны осложнения, которые определяются как любые нежелательные и неожиданные события. В последнее время выполняется все больше амбулаторных хирургических процедур, что обусловливает необходимость критической оценки их безопасности.
На сегодняшний день в нескольких исследованиях была продемонстрирована безопасность подавляющего большинства дерматологических операций. В 10-летнем проспективном исследовании амбулаторных манипуляций во Флориде, где отчет о хирургических осложнениях является обязательным, было зарегистрировано 309 нежелательных инцидентов.
Дерматологические операции стали причиной лишь 1,3% всех осложнений (летальные исходы зарегистрированы не были). Первое комплексное проспективное исследование, в котором учитывалась относительная частота развития послеоперационных осложнений в дерматологической хирургии, в частности после проведения операции Моса, продемонстрировало общий показатель, равный 1,6%.
В недавнем многоцентровом проспективном исследовании 20 821 операции Моса было выявлено 149 нежелательных явлений (0,72%), тяжелыми оказались четыре из них (0,02%). Летальные исходы не были зарегистрированы. Наиболее часто наблюдались такие осложнения, как инфицирование (61,1%), расхождение швов и частичный или полный некроз тканей (20,1%), кровотечение и образование гематомы (15,4%). В данной статье на сайте мы рассмотрим некоторые наиболее частые нежелательные явления, связанные с дерматологическими операциями, а также определим стратегии профилактики, оценки и лечения данных осложнений.
а) Предоперационное обследование. Предоперационное обследование пациента, особенно оценка сопутствующих заболеваний и приема лекарств в анамнезе, может помочь хирургу выявить повышенный риск развития интра- и послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, инфицирование и нарушение заживления раны.
Ниже будут рассмотрены основные принципы предоперационного обследования, которые включают в себя выбор области хирургического вмешательства, оценку медицинского анамнеза, предшествующих операций и любых проблем с заживлением ран, приема медикаментов (включая антикоагулянты), аллергического и социального анамнеза (включая употребление алкоголя и табака), а также разработку плана послеоперационного ухода за раной и социальной поддержки пациента.
1. Выбор области хирургического вмешательства. До проведения любой операции необходимо выбрать и согласовать с пациентом место ее проведения. Опрос, в котором приняли участие 300 хирургов, практикующих операцию Моса, показал, что хирургическое вмешательство ошибочной локализации является самой частой причиной медицинских судебных процессов. Чтобы избежать ошибок в выборе области хирургического вмешательства, необходимо сфотографировать участок поражения до проведения биопсии.
В исследовании, проведенном Мак-Гиннессом (McGinness) и Гольдштейном (Goldstein), с помощью таких фотографий все области хирургического вмешательства были выбраны правильно. Без фотографий 16% пациентов и 5,9% врачей ошиблись, а в 4,4% случаев и пациент, и врач неправильно выбрали место вмешательства, несмотря на наличие гистопатологического отчета с указанием анатомической области. После выбора области хирургического вмешательства с помощью фотографии участка поражения до проведения биопсии врач должен попросить пациента подтвердить и отметить конкретное место хирургическим маркером, пользуясь при этом зеркалом.
2. Водители ритма. Ранее считалось, что использование электрохирургических инструментов при проведении дерматологических операций может стать причиной сбоев в работе водителей ритма и ИКД. Однако на сегодняшний день известно, что у пациентов с подобными устройствами риск развития сердечных осложнений при проведении дерматологических операций невысок, а отмеченные сбои не являются причиной клинически значимой заболеваемости или смертности.
Во время проведения дерматологических операций рекомендовано оставлять имплантированные устройства на месте. Хирурги должны стараться свести риск возникновения сбоев к минимуму. Им следует подавать ток в течение не более 5 с, использовать минимальную мощность, избегать области непосредственно вокруг устройства, использовать биполярные пинцеты и, если необходимо обеспечить гемостаз, выполнять электрокаутеризацию.
3. Аллергические реакции. В дерматологической хирургии важную роль играет аллергический анамнез пациента, особенно наличие аллергических реакций на анестетики и антибиотики для местного применения, на очищающие средства, на клейкие ленты и вещества, а также на латекс. Чаще всего развиваются аллергические реакции в виде IgE-опосредованного, анафилактического IV (замедленного) типа гиперчувствительности. Местная анестезия в дерматологической хирургии проводится с использованием сложных эфиров и амидов, причем амиды хорошо переносятся практически всеми пациентами.
Аллергия обычно развивается не на сам анестетик, а на консервирующие соединения, такие как метилпарабен. Некоторые пациенты ошибочно полагают, что у них есть аллергия на эпинефрин, так как после его введения наблюдается побочный эффект в виде учащенного сердцебиения. Следует устранить данное недоразумение и объяснить пациенту физиологию данного побочного эффекта. В любом случае любой «аллергический» эпизод после выполнения местной анестезии в анамнезе должен быть выявлен и уточнен. В тех редких случаях, когда у пациента действительно есть аллергия на местные анестетики, перед проведением манипуляции его следует направить к аллергологу.
Наиболее распространенной аллергией на антибиотики для местного применения является реакция гиперчувствительности IV типа на неомицин (15%). Следует отметить, что бацитрацин может перекрестно реагировать с неомицином. Если необходимо назначить антибиотик для местного применения, рекомендуется прибегнуть к мупироцину или эритромицину. Если пациент нуждается в пред- или послеоперационной антибиотикопрофилактике или у него выявлена послеоперационная раневая инфекция, необходимо уточнить наличие аллергических реакций на пероральные антибиотики.
Аллергический контактный дерматит может развиться на консервирующие компоненты в эмолентах либо на бацитрацин или неомицин. Они являются ключевыми компонентами безрецептурных мазей, содержащих антибиотики, таких как полиспорин. Аллергический контактный дерматит также может развиться в ответ на любые компоненты раневых повязок. Морфологией данного заболевания обычно является яркая эритема, окружающая рану неравномерно, что отражает распределение аллергена и места его контакта с кожей.
Аллергический контактный дерматит геометрической формы наводит на мысль об аллергии на клейкое вещество пластыря, например на канифоль. Пациент будет жаловаться на зуд, а не на боль, которая обычно связана с инфицированием раны.
4. Курение. Курение табака связано с более высоким риском развития послеоперационных осложнений, таких как инфицирование, нарушение процесса заживления ран, расхождение краев раны и некроз трансплантата или кожного лоскута. Исследование серии случаев показало, что у пациентов, которые выкуривали минимум пачку сигарет в день, частота отторжения лоскута была выше, чем у тех, кто выкуривал меньшее количество сигарет или отказался от курения. За 2 нед до проведения дерматологической операции и в течение недели после нее рекомендуется бросить курить или максимально снизить количество выкуриваемых сигарет.
Хирурги должны избегать проникновения в глубокие слои подкожной жировой клетчатки во время отсепаровывания, а также ограничить количество удаляемых тканей. Если это возможно, во время реконструкции раны следует отказаться от пересадки большого лоскута. В случаях, требующих пересадки, использование отсроченного лоскута может улучшить результат реконструкции.
б) Кровотечение и образование гематом. Обычно кровотечение является первым послеоперационным осложнением дерматологической операции. Оно может стать причиной развития других серьезных осложнений: напряжения раны и некроза ее краев, инфицирования и расхождения швов. Интра- и послеоперационные кровотечения могут возникнуть вследствие многих факторов. Нарушения гемостаза наблюдаются при приобретенных или наследственных коагулопатиях, тромбоцитопении, дисфункции тромбоцитов или после фармакологического вмешательства.
Оценка приема антикоагулянтов и сопутствующих заболеваний пациента может помочь хирургу выявить у него повышенный риск развития таких осложнений, как кровотечение и образование гематом.
1. Прием антикоагулянтов. Хирурги-дерматологи часто рекомендуют приостановить прием антикоагулянтов и антиагрегантов перед проведением операции, чтобы избежать осложнений в виде кровотечения. Проспективные исследования и метаанализы показали, что при продолжении приема антиагрегантов и антикоагулянтов риск развития серьезных осложнений незначителен. Отли (Otley) и соавт. сообщили, что частота серьезных осложнений у пациентов, принимающих антикоагулянты, равна 1,6%, а в группе контроля данный показатель составил 0,7%.
Более того, проспективное исследование, проведенное Биллингсли (Billingsley) и соавт., показало, что у пациентов, принимающих антикоагулянты, риск образования гематомы после операции Моса значительно не повышался — наблюдалось лишь его небольшое, статистически незначимое увеличение. В самом большом проспективном исследовании операций Моса большинство кровотечений и нарушений процесса заживления ран возникало у пациентов, принимавших антикоагулянты.
Однако частота таких осложнений была очень низкой (0,11 и 0,14% соответственно), и ни одно из кровотечений не представляло собой угрозу для жизни. Несмотря на незначительное повышение риска кровотечения у пациентов, принимающих антикоагулянты, исследование показало, что если хирурги-дерматологи не знали, кто из их пациентов получает антикоагулянты, определить это самостоятельно они не могли.
Официальных рекомендаций относительно отмены антикоагулянтов и антиагрегантов до проведения дерматологической операции не существует. На сегодняшний день считается, что пациенты должны продолжать принимать данные лекарства, если они используются для первичной профилактики инсульта. Существует несколько сообщений о развитии у пациентов, которые прекратили принимать антикоагулянты перед дерматологической операцией, угрожающих жизни ситуаций, таких как ишемический инсульт.
Поскольку об угрожающих жизни кровотечениях при приеме антикоагулянтов не сообщалось, считается, что первичная профилактика данными препаратами может быть продолжена как перед дерматологической операцией, так и после нее.
Наиболее часто применяемыми антикоагулянтами являются ацетилсалициловая кислота (Аспирин), клопидогрел, НПВС, варфарин и гепарин натрия (Гепарин). Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) и клопидогрел необратимо ингибируют функцию тромбоцитов путем инактивации ЦОГ. Если данные препараты назначены не с целью первичной профилактики, их прием рекомендуется прекратить за 10-14 дней до операции. НПВС также ингибируют ЦОГ, но их эффект обратим. Если данные препараты назначены для контроля болевого синдрома, их можно заменить парацетамолом.
Прием следует прекратить за 10-14 дней до операции. Варфарин ингибирует синтез II, VII, IX и X фактора свертывания. Полагают, что его отмена повышает риск тромбообразования в связи с компенсаторным усилением синтеза протеинов С и S. Варфарин нарушает процесс заживления ран, так как он препятствует образованию фибриновой пробки, которая обычно закрывает рану через 72-96 ч после операции.
Перед операцией рекомендуется провести контроль МНО, особенно если запланирована обширная хирургическая процедура, например сложная двухэтапная пересадка кожного лоскута. Значение МНО должно находиться между 2 и 3. Для профилактики системной эмболии одобрено два новых антикоагулянта — дабигатрана этексилат (Прадакса) и ривароксабан (Ксарелто). Оба препарата ингибируют систему свертывания. Дабигатран является прямым ингибитором тромбина, а ривароксабан — прямым ингибитором фактора Ха. Было сообщено о развитии кровотечений при приеме обоих препаратов. В нескольких исследованиях сравнили риск развития кровотечения при приеме различных препаратов.
Риск осложнений был выше у пациентов, принимавших варфарин, чем у тех, кто принимал ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) или находился в контрольной группе. Что касается антиагрегантов, клопидогрел связан с более высоким риском развития кровотечений, чем монотерапия ацетилсалициловой кислотой (Аспирином).
Пациенты часто не сообщают о приеме безрецептурных лекарственных средств и травяных лекарственных препаратов. Из-за внушительного списка растительных продуктов, которые влияют на гемостаз, важно спросить пациента обо всех принимаемых безрецептурных препаратах и лекарственных добавках. Обычно рекомендуется прекратить прием растительных добавок за 10-14 дней до операции.
2. Сопутствующие заболевания, влияющие на гемостаз. Предоперационное обследование должно включать в себя сбор анамнеза о нарушениях свертывания крови, включая факты наличия кровотечений после предшествующих операций и семейный анамнез. Если личная или семейная история пациента свидетельствует о возможном наличии у него коагулопатии, хирург должен проверить количество тромбоцитов, функциональное время свертывания крови in vitro, ПВ (внешний путь) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, внутренний путь).
Оценка сопутствующих заболеваний должна выполняться с учетом хронических заболеваний печени или почек, которые могут повлиять на клиренс местных анестетиков, а также на свертывание и риск развития кровотечения. Артериальная гипертензия также является фактором риска развития кровотечений. Измерение артериального давления является важным компонентом предоперационного обследования. Его необходимо определить непосредственно перед проведением манипуляции. Наконец, было показано, что употребление алкоголя ингибирует функцию тромбоцитов, ухудшает процесс свертывания и активирует фибринолиз.
Хирурги-дерматологи должны уточнить у пациента, употребляет ли он алкоголь, и рекомендовать воздержаться от приема алкоголя в течение минимум 48 ч до и после операции.
3. Интраоперационное кровотечение. Путем добавления к местному анестетику эпинефрина можно вызвать местную вазоконстрикцию и свести к минимуму риск развития интраоперационного кровотечения. Меры профилактики интраоперационного кровотечения включают в себя правильное расположение пациента, адекватное освещение и выбор надлежащей хирургической техники. Во время отсепаровывания можно повредить сосуды и нервы. Несмотря на то что адекватное отсепаровывание позволяет снизить натяжение краев раны, оно увеличивает риск развития кровотечения и создает потенциальные пространства для образования гематом.
Следовательно, не следует проводить слишком широкое отсепаровывание. При проведении любой хирургической процедуры перед ушиванием раны следует с помощью кожных крючков приподнять каждый ее край и методично осмотреть все ткани под ними. Если источником кровотечения является мелкая артериола или венула, гемостаз следует обеспечить с помощью методов электрохирургии, а при кровотечении из более крупных сосудов предпочтительнее провести их лигирование. Для лигирования сосудов используется горизонтальный крестообразный рассасывающийся шов. Для закрытия потенциального мертвого пространства и снижения риска образования гематом также используют рассасывающийся шовный материал.
В месте хирургического вмешательства чаще наблюдается не истинное кровотечение, а, скорее, просачивание крови. Гольдман (Goldman) описал подход к данному явлению, он предложил методы остановки как поверхностного (кожного), так и глубокого (мышечного) просачивания крови. Поверхностный процесс может быть остановлен за счет сдавливания источника кровотечения руками, использования химических веществ, таких как хлорид алюминия или сернокислая соль железа, или каутеризации (электродиссекция, электрокоагуляция или прижигание одноразовыми электродами).
При более глубоком мышечном просачивании крови можно применять вышеупомянутые методы сдавления и каутеризации. К тому же при неконтролируемых просачиваниях крови и кровотечениях могут использоваться абсорбируемые гемостатические препараты или дренажи. К гемостатическим препаратам относят желатиновые пены (Gelfoam®), окисленную целлюлозу (ОхусеГ, Surgicel®) и микрофибриллярный коллаген (Avitene, Collastat®). Следует отметить, что при применении избыточного количества окисленной целлюлозы после операции может развиться гранулематозная воспалительная реакция на инородное тело, поэтому данный препарат следует использовать с осторожностью.
Для быстрой активации системы свертывания в области кровотечения или просачивания можно использовать местный тромбин.
Вариант постановки дренажа следует применять при стойком просачивании или при обширных, сложных реконструкциях, когда более вероятно образование мертвого пространства и гематом. Дренажные системы делятся на открытые и закрытые. Наиболее часто используемая в дерматологической хирургии открытая система — дренаж Пенроуза (Penrose), в котором сила тяжести стимулирует пассивное движение жидкости через простой дренаж с многочисленными отверстиями. Затем данная жидкость скапливается в марлевой повязке. Через 24-48 ч дренаж следует удалить. Это позволит предотвратить инфицирование и образование гематом.
Закрытая система представляет собой дренажную трубку, которая соединяет рану с внешним герметичным контейнером с вакуумом, который обеспечивает отсасывание жидкости из раны. Примерами закрытых систем являются дренажи Джексона-Пратта (Jackson-Pratt) и отсасывающие жидкость из ран, закрытых минилоскутами.
4. Послеоперационные кровотечения и образование гематом. Обычно послеоперационное кровотечение наблюдается в первые 24 ч, а наиболее часто — в течение первых 6 ч после проведения манипуляции (рис. 1). В течение этого периода действие эпинефрина прекращается, и последующая вазодилатация может привести к просачиванию крови или к развитию кровотечения из мелких сосудов (рис. 2). Свежие тромбы очень чувствительны к движению, их легко можно сместить. Чтобы свести к минимуму риск развития послеоперационного кровотечения и образования гематом, на рану необходимо наложить давящую повязку, а также четко и подробно проинструктировать пациента. Повязку оставляют на ране минимум на 24 ч. Она должна обеспечивать сдавление тканей, не вызывая их ишемию.
Рисунок 1. Экхимоз: на лице данного пациента с обеих сторон ниже области хирургического вмешательства наблюдаются обширные кровоизлияния
Рисунок 2. А. У данной пациентки образовалась гематома, и из хирургической раны на губе и подбородке постоянно просачивалась кровь. B. Гематома рассосалась без каких-либо функциональных или эстетических последствий
Обычно повязка содержит в себе мазь, покрытую неадгезивным контактным слоем (Telfa®, Release), за которым следует по меньшей мере один абсорбирующий слой из хлопка, губки или марли. Повязку следует закрепить на ране с помощью наружного слоя из клейкой ленты и (или) растяжимого покрытия (Асе Wrap®, Coban®).
Чтобы свести к минимуму риск развития кровотечения, пациенту необходимо дать письменные и устные инструкции, также ему следует объяснить, что делать, если он видит кровотечение или гематому. Пациенту следует избегать излишних движений и наклонов. Ему не стоит поднимать вещи тяжелее 10 фунтов (4,5 кг). Пациенты должны воздержаться от употребления алкоголя в течение 48 ч. Если область хирургического вмешательства включает ткани вокруг рта, пациенту следует меньше говорить, питаться мягкой пищей, а также принимать меры предосторожности при постановке или удалении вставной челюсти. Пациентов необходимо предупредить о неизбежном развитии экхимозов после операции. Синяки могут выходить за пределы хирургической раны, особенно на зависимых участках лица. Пациента следует успокоить и объяснить, как отличить экхимозы от послеоперационных кровотечений.
5. Лечение кровотечений и формирование гематом. При возникновении гематомы пациент часто испытывает чувство давления и болезненность в соответствующей области. Если пациент беспокоится, нет ли у него кровотечения или гематомы, ему следует порекомендовать снять давящую повязку и осмотреть рану, чтобы определить область, которая может быть источником кровотечения. Пациент должен сдавливать ее в течение 15-20 мин, точно засекая время. Во многих случаях это поможет остановить незначительное послеоперационное кровотечение или просачивание крови. Однако если кровотечение сохраняется, пациенту следует обратиться к хирургу.
Гематома представляет собой локализованное скопление крови. Ее формирование можно разделить на четыре этапа: ранний этап (этап I), ослизнение (стадия II), организация (стадия III) и расплавление (стадия IV). В течение первых 48 ч после операции хирург сталкивается с ранней стадией, или расширением гематом. На данном этапе гематомы могут вызвать ишемию и некроз тканей раны, а также стать очагом инфицирования. Если хирург обнаруживает раннюю, или расширяющуюся, гематому, ему следует повторно обезболить рану (с использованием эпинефрина или без него), эвакуировать гематому, определить источник (-и) кровотечения, обеспечить гемостаз и промыть раневое ложе. Если установить источник не удалось и просачивание продолжается, можно установить дренаж.
Рану можно оставить открытой для заживления вторичным натяжением или же частично ушить либо полностью закрыть, в зависимости от уверенности хирурга в адекватности гемостаза. В связи с высоким риском инфицирования гематом многие хирурги назначают эмпирическую антибиотикопрофилактику.
Эвакуация гематомы на поздних стадиях, а именно на этапе ослизнения или организации, часто требует раскрытия раны. Если гематома на стадии ослизнения или организации не расширяется, ее эвакуация может быть отложена на 7-10 дней после операции, когда она начнет расплавляться и ее можно будет удалить с помощью простой аспирационной иглы. Во многих случаях нерасширяющаяся ослизненная гематома будет расплавляться и рассасываться организмом, не требуя эвакуации.
в) Антибиотикопрофилактика и раневая инфекция. Эффективность пероральной антибиотикопрофилактики в дерматологической хирургии остается неясной, а нынешние руководства не подтверждены результатами многочисленных крупномасштабных проспективных исследований. Считается, что пациенты с высоким риском развития инфекционного эндокардита или суставной инфекции (согласно Американской кардиологической ассоциации и Американской академии ортопедических хирургов соответственно), которые подлежат дерматологической операции с нарушением слизистой оболочки или вовлечением инфицированной кожи, должны получать антибиотико-профилактику. Руководства и их обоснования более подробно обсуждаются в разделе о предоперационной оценке.
Большинство операционных ран в дерматологической хирургии относятся к чистым или условно чистым. В общей хирургии, где применяется стерильная техника, риск инфицирования таких ран составляет ±2 и 10% соответственно. В дерматологической хирургии риск оказался значительно ниже ожидаемого, он варьирует в пределах от 1 до 3%. При проведении операции Моса данный показатель еще ниже (0,44-0,91%), после нее раны можно оставлять открытыми в течение длительного периода времени, а стерильная техника может применяться только при реконструкции. Неудивительно, что более сложные виды реконструкции, такие как пересадка лоскутов, связаны с самым высоким риском инфицирования (2,4-2,67%). При исследовании 5091 дерматологической операции общая частота инфицирования составила 1,47%.
В определенных случаях наблюдался повышенный риск инфицирования, например при локализации раны ниже колена (6,92%), в паховой области (10%), а также при клиновидном иссечении губ и ушей (8,57%) и при пересадке лоскутов (8,7%). Напротив, проспективные исследования операции Моса не продемонстрировали повышения частоты инфицирования в случаях реконструкции раны с использованием кожного лоскута или при проведении хирургического вмешательства в области губ, ушей или ниже колена. Геморрагические осложнения при проведении и простых, и сложных дерматологических операций являются независимыми факторами риска инфицирования.
г) Предотвращение инфицирования области хирургического вмешательства. В некоторых исследованиях было показано, что проведение профилактических мер, таких как назначение антибиотиков и использование стерильных хирургических перчаток, коррелирует с меньшим показателем послеоперационного инфицирования, однако четкой причинно-следственной связи показано не было. Большинство хирургов используют стерильные перчатки при реконструкции после операции Моса, а не при самом удалении слоев ткани. Кроме того, для профилактики инфекции рекомендуется проводить предоперационную обработку хирургического поля одним или несколькими антисептиками, такими как спирт, йодофоры и хлоргексидин. Спирты используются реже, так как они легко воспламеняются.
Йодофоры обеспечивают антимикробную защиту, но инактивируются сывороткой или кровью. Их не следует использовать у пациентов с аллергией на йод или моллюсков. Хлоргексидин обладает антибиотической активностью широкого спектра, но в области глаз и ушей его следует использовать с осторожностью, так как гипотетически может развиться раздражение роговицы. Кроме того, этот препарат обладает ототоксичными свойствами. Было показано, что бритье кожи увеличивает риск инфицирования, и волосы по возможности следует подстригать, а не сбривать.
д) Лечение инфекций в области хирургического вмешательства. Послеоперационные инфекции редко встречаются в дерматологической хирургии. Как правило, они проявляются на 4-7-й день после операции болезненностью, отеками, повышением температуры участка, эритемой и (или) гнойным отделяемым (рис. 3). Когда возникают подозрения относительно инфицирования, необходимо провести посев раневого отделяемого и назначить эмпирические антибиотики, соответствующие локализации хирургического вмешательства (табл. 1) и вероятным микроорганизмам.
Рисунок 3. Инфицирование хирургической раны на щеке проявляется покраснением, припухлостью и повышенным натяжением поверхностных швов. Пациент жаловался на боль, несмотря на прием анальгетиков
В зависимости от тяжести инфекции и количества гнойного отделяемого следует удалить некоторые, если не все, чрескожные швы. Это обеспечит дренирование раны и ее заживление вторичным натяжением. Абсцессы всегда требуют дренирования. В редких случаях, если пациенты сообщают о подъеме температуры или о других системных симптомах ухудшения состояния, могут быть показаны госпитализация и внутривенное введение антибиотиков. Большинство ИОХВ являются результатом присутствия бактерий на коже пациента. Соответственно возбудителями таких инфекций являются (по частоте в порядке убывания) золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, кишечная палочка, синегнойная палочка и стрептококки. Инфекции проявляются лишь через определенное время после операции на коже.
Стрептококковые инфекции обычно проявляются рано, в первые 1-2 дня после операции. Их типичным симптомом является быстро распространяющаяся болезненная эритема. Стафилококковые инфекции проявляются через 2-5 дней после операции, они обычно связаны со скоплением гнойного отделяемого. В более поздний послеоперационный период, например через 2-4 нед после операции, проявляются микобактериальные инфекции. Их типичные симптомы — незаживающие язвы и рецидивирующие узелки. Хирурги также должны настороженно относиться к распространению метициллин-резистентных штаммов золотистого стафилококка (MRSA) и при наличии подозрения назначать соответствующий антибиотик до получения результатов посева. Вирусные, грибковые и микобактериальные инфекции встречаются гораздо реже, причиной обычно являются вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа, виды Candida и многочисленные виды микобактерий.
Обратите внимание, что проявления. контактной аллергии и воспалительной реакции на швы часто имитируют инфицирование.
е) Ишемия и некроз тканей. Ишемия и некроз тканей возникают из-за недостаточности кровоснабжения, часто связанной с другими осложнениями, такими как отек, повышенное натяжение краев раны из-за кровотечения, или из-за ненадлежащей хирургической техники, инфицирования, сопутствующих заболеваний, которые ухудшают заживление ран, или вследствие нарушения пациентом режима лечения, например из-за несоответствующей послеоперационной физической активности. Ишемия тканей может привести к их некрозу и расхождению краев раны (рис. 4). Чтобы избежать ишемии и некроза тканей, хирурги должны свести к минимуму прямое их повреждение и чрезмерное натяжение краев раны во время операции.
Рисунок 4. A. Повышенное натяжение на дистальной части двухдольного транспозиционного лоскута вызвало поверхностный некроз и расхождение краев раны. B. С помощью консервативного лечения рана заживает вторичным натяжением. C. Двудольный лоскут прижился без значительного рубцевания
Прямое повреждение тканей может произойти во время операции из-за травматизации краев раны. Хирурги и их ассистенты должны позаботиться о том, чтобы не повредить края раны, захватывая их кожными крючками или пинцетом или удерживая их в течение длительных периодов времени. Швы, особенно поверхностные, не должны быть завязаны слишком плотно. Чрезмерная электрокаутеризация также вызывает прямое повреждение тканей, а обугленная и некротическая ткань может служить очагом инфекции после закрытия раны. Недостаточность кровоснабжения раны может быть обусловлена повреждением кровеносных сосудов при электрокаутеризации или при широком отсепаровывании.
Чрезмерное натяжение приводит не только к некрозу тканей, но и к расхождению краев раны, формированию широкого шрама и к получению неудовлетворительного косметического результата. Чрезмерного натяжения можно избежать путем адекватного отсепаровывания, правильного размещения погружных швов, а также за счет использования соответствующих лоскутов и трансплантатов, если дефекты не могут быть устранены линейно. Так как чрезмерное натяжение краев раны часто является результатом неадекватной хирургической техники, следует тщательно планировать ушивание раны с учетом локализации хирургического вмешательства. Если во время ушивания становится очевидным, что края раны чрезмерно натянуты, хирург может выполнить послабляющие разрезы на расстоянии 2-3 см от раневого ложа, использовать тканевые расширители или выполнить лишь частичное закрытие раны, чтобы она заживала вторичным натяжением. Выбор тактики зависит от локализации хирургической раны.
Кожные лоскуты и трансплантаты подвержены относительной ишемии, и поэтому они чаще подвергаются некрозу и инфицированию. Осложнения при пересадке лоскутов могут возникать по целому ряду причин: неправильное планирование реконструкции, повреждение ткани при манипуляции, неуместная коррекция «собачьих ушей» на сосудистой ножке лоскута, агрессивный контроль кровотечений и чрезмерное натяжение раны. Лоскуты особенно уязвимы в областях с плохим кровоснабжением, таких как обнаженная кость и хрящ, а также участки, подвергавшиеся облучению. Обязательным является адекватный контакт между трансплантатом и раневым ложем, а неадекватное размещение лоскута или накопление крови может его нарушить.
Для повышения жизнеспособности трансплантата необходимо обеспечить адекватный гемостаз с помощью минимальной электрокаутеризации раневого ложа, а также правильно расположить лоскут в раневом ложе.
Отверстия в трансплантате могут помочь избежать скопления крови или серозной жидкости, а давящая повязка сохраняет трансплантат на месте, сводя к минимуму воздействие силы сдвига на раневое ложе. Ни один некротический имплантат или лоскут не должен удаляться без очевидных признаков инфицирования. Во многих случаях некротическая ткань служит биологической повязкой, под ней может сохраниться неожиданно большое количество живой ткани. Однако решающее значение имеют регулярные консультации и осмотры пациента.
ж) Расхождение краев раны. Расхождение краев раны может произойти из-за чрезмерного натяжения, инфицирования, образования гематомы или некроза тканей (рис. 5). Обычно оно возникает во время удаления шва, но может произойти в любой момент в первые несколько месяцев после операции. Предел прочности рубцовой ткани составляет примерно 80% предела прочности обычной кожи, а в первые 2 нед после операции он равен максимум 10% нормального предела прочности. Именно поэтому важно рекомендовать пациентам избегать конкретных действий после операции (физические упражнения, поднятие более 4,5 кг массы, подъем по лестнице, длительные прогулки) и информировать их о непрочности раны. Если расхождение краев раны происходит из-за таких осложнений, как инфекция или гематома, эти состояния следует лечить.
Рисунок 5. Выраженная реакция на шовный материал, которая привела к расхождению краев раны
Если расхождение происходит без признаков инфицирования, некроза или образования гематомы и чрезмерного натяжения не наблюдается, бывает целесообразно повторно ушить рану.
з) Деформация по типу люка. Транспозиционные лоскуты с изогнутыми границами и V-Y-образные перемещаемые лоскуты могут деформироваться по типу люка. Подобная деформация может возникнуть из-за лимфедемы лоскута и избыточного количества подкожной жировой клетчатки под лоскутом, а также при неадекватном контакте между основанием лоскута и реципиентным ложем. Рубцовая ткань вокруг границ лоскута сокращается. Эта концентрически направленная сила выталкивает кожу лоскута вверх, в результате чего данная область выглядит как подушечка для булавок.
Правильно выбранные размеры лоскута, а также широкое отсепаровывание краев раны позволяют рубцовой ткани равномерно сократиться за пределами лоскута, что сводит к минимуму риск развития деформации по типу люка. Некоторые деформации могут со временем пройти самостоятельно. В остальных случаях может помочь инъекция стероидов в рубцовую ткань и подкожную жировую клетчатку.
и) Повреждение нерва. В дерматологической хирургии существует риск как обратимого, так и необратимого повреждения двигательного или чувствительного нерва. Во время предоперационного обследования хирург должен провести целенаправленную неврологическую оценку любых существующих дефектов или асимметрии, а также предупредить пациента о возможных анатомических вариациях. К повреждениям нервов относят нейропраксию, аксонотмезис и невротмезис. Нейропраксия — наименее тяжелая форма повреждения нерва, которая возникает при временном нарушении проводимости по нерву из-за его сжатия или ишемии. Аксонотмезис подразумевает под собой структурное повреждение аксона и его миелиновой оболочки с сохранением эпиневральной и периневральной капсул.
Восстановление проводимости происходит после регенерации аксона. Этот тип повреждения возникает при размозжении тканей или при сильном растяжении нерва. Невротмезис является пересечением всего нерва. Это наиболее тяжелая форма повреждения нерва. Нарушение в архитектуре нерва сводит к минимуму возможность его восстановления.
Часто происходит повреждение поверхностных кожных чувствительных нервов. Это может привести к гипестезии, анестезии, парестезии или дизестезии. Дизестезия и гипестезия обычно наблюдаются в месте первичного закрытия раны или в области трансплантата. Пальцы, лоб и волосистая часть головы наиболее восприимчивы к повреждению чувствительного нерва. Результатом травмы двигательного нерва является двигательный дефект, соответствующий проксимальному нервному корешку. После ятрогенного повреждения двигательного или чувствительного нерва хирург должен успокоить пациента, объяснить, что это повреждение часто является временным и функция может восстановиться в течение нескольких дней или месяцев. Пациенты должны подождать по крайней мере 9-12 мес, прежде чем начинать косметическую или функциональную реконструкцию.
Существуют известные анатомические опасные зоны, в которых риск повреждения нерва повышается. Хирург-дерматолог должен проявлять осторожность при выполнении манипуляции в этих областях. Височная ветвь лицевого нерва наиболее поверхностно проходит над скуловой дугой в височной области. Передние ветви иннервируют лобную мышцу, круговую мышцу глаза и мышцу, сморщивающую бровь, а височная ветвь служит эфферентным компонентом роговичного рефлекса. Повреждение этих ветвей приводит к невозможности поднять бровь на пораженной стороне и к уплощению лба. Краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва проходит посередине нижней челюсти, приблизительно на 2 см кзади и ниже складок углов рта.
Она иннервирует мышцы нижней губы и подбородка, включая мышцу, опускающую нижнюю губу, мышцу, опускающую угол рта, и подбородочную мышцу. Повреждение нерва приводит к опусканию и втягиванию внутрь уголка рта на пораженной стороне. Наконец, добавочный спинномозговой нерв наиболее уязвим к повреждению в треугольнике Эрба, который расположен на 6 см ниже сосцевидного отростка, или на 2-3 см выше ключицы, вдоль границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Добавочный спинномозговой нерв обеспечивает двигательную иннервацию грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы, а его повреждение приводит к отхождению медиального края лопатки, приведению руки и невозможности поднять плечо.
к) Реакция на шовный материал в виде формирования гранулем. Реакция на шовный материал может проявляться в виде небольших гранулем или абсцессов. Пациенту необходимо сообщить о сроках абсорбции шовного материала и возможности формирования гранулем. Дермальные швы могут выйти из глубоких слоев и прорезаться сквозь эпидермис через 4-6 нед после операции. Этот процесс является результатом реакции организма на инородное тело, а именно на рассасывающиеся швы. Проступившие швы можно удалить пинцетом или оставить в ране, если окружающая ткань рыхлая. Удаление шва может способствовать заживлению раны. Более глубокое размещение погружного шва помогает предотвратить формирование гранулемы.
л) Келоиды и гипертрофические рубцы. Келоиды и гипертрофические рубцы пугают как пациентов, так и хирургов. Они чаще формируются на конечностях, шее и туловище, поэтому считается, что причиной их возникновения является натяжение раны в областях, находящихся в постоянном динамическом движении. Келоиды чаще встречаются у пациентов с последними типами кожи по Фитцпатрику (Fitzpatrick) и у лиц азиатского происхождения. Гипертрофический рубец — это устойчивый гладкий выступающий шрам на месте операции или травмы, а келоид выступает за пределы области повреждения либо хирургического вмешательства. Как и гипертрофические рубцы, так и келоиды можно лечить введением глюкокортикоидов внутрь поражения, однако эффект от процедуры получают не всегда.
м) Резюме. Даже самый скрупулезный хирург столкнется с осложнениями операций. К счастью, общая заболеваемость и частота осложнений в дерматологической хирургии низки. Многих осложнений можно избежать путем проведения комплексного предоперационного обследования, тщательного планирования операции и надлежащей хирургической техники. Своевременная диагностика и надлежащее лечение осложнений могут помочь свести к минимуму развитие долгосрочных побочных эффектов лечения.
