1. Хирургический подход к удалению келоидов
2. Келоид мраморного типа
3. Удаление низко расположенных келоидов полулунной формы
4. Удаление келоидов более сложной формы
5. Список использованной литературы

Термин «келоид» образован из греческих слов, означающих «опухоль» и «сходство». Им обозначают аномальную реакцию кожи на повреждение, которая заключается в чрезмерной пролиферации фиброзной соединительной ткани с выходом ее за пределы области повреждения. Келоиды, в отличие от гипертрофических рубцов, редко регрессируют спонтанно, они также часто рецидивируют после удаления (рис. 1).

После обычного удаления келоидов в 55% случаев наблюдается рецидив, в то время как облучение с усиленной фильтрацией после операции снижает частоту рецидивирования на 70-90%. Так как на сегодняшний день при доброкачественных поражениях облучение используют редко, изучаются другие вспомогательные методы лечения келоидов. Известно, что введение глюкокортикоидов непосредственно в поражение уменьшает синтез коллагена и ингибирует пролиферацию фибробластов.

Сочетание пятикратного введения глюкокортикоидов в поражение, выполняемого после операции через каждые 2 нед, с местным нанесением стероидной мази 2 раза в день на протяжении 6 мес дало частоту рецидивов 14,3% за период наблюдения от 24 до 57 мес. Из побочных эффектов отмечались обратимая пурпура (100%), атрофия (50%) и телеангиэктазия. При применении ряда химиотерапевтических средств, подавляющих фибробластическую активность, отмечено также значительное снижение количества рецидивов. Хирургия с адъювантной (вспомогательной) терапией на сегодняшний день остается методом выбора.

Келоиды мочки уха расстраивают как пациента, так и хирурга. Они не только ухудшают косметический результат операции, но и могут осложниться формированием кисты и инфицированием. Серьезные проблемы связаны со сложностью их удаления и, что более важно, с риском возможного рецидива (см. рис. 1). Именно поэтому пациенты с келоидами заслуживают особого внимания хирурга-дерматолога.

В ходе первоначальной консультации пациента важно сформировать у него реалистичные ожидания. Следует подчеркнуть следующие основные моменты.

- Сначала следует прибегнуть к нехирургическим методам лечения.

- Хирургические методы также имеют свои ограничения.

- Идеального результата практически невозможно достичь.

- Рецидивы являются достаточно распространенным явлением. К ним приводят отнюдь не нарушения в хирургической технике или в уходе за раной.

- Основными целями хирургического удаления келоидов являются достижение симметричности мочек и полная ликвидация поражения, но это может стать сложной или даже невозможной задачей.

- Для предотвращения рецидивов решающее значение имеет послеоперационное лечение. Если пациент не хочет возвращаться в клинику, хирург должен оценить необходимость проведения операции, так как частота рецидивов после одной лишь операции крайне высока.

- Так как многие пациенты, которые обращаются за хирургическим лечением келоидов, являются несовершеннолетними, важно, чтобы было достигнуто четкое взаимопонимание хирурга, пациента с его родителями. Родители должны стремиться к достижению оптимальных результатов так же, как и пациент.

В данном случае, как и в хирургии в целом, лучшая операция — это отсутствие операции. Если у пациента начинает формироваться келоидный или гипертрофический рубец, его надо попытаться вылечить нехирургическими методами, если это возможно. Это особенно важно в случае маленьких и довольно мягких келоидов. Пациенту должны быть предложены консервативные подходы, такие как введение глюкокортикоидов непосредственно в поражение, которое является чрезвычайно эффективным методом.

Поскольку келоиды по своей природе являются формой гипертрофии, побочный эффект от применения глюкокортикоидов в виде атрофии будет лишь преимуществом. Противовоспалительные свойства стероидов также являются благоприятным эффектом. Обычно мы начинаем лечение с введения триамцинолона (Триамцинолона ацетонида) в поражение в минимальной концентрации 20 мг/см³. Поскольку келоидная ткань достаточно плотная и в нее трудно ввести препарат, вместо туберкулинового шприца с иглой 30-го калибра мы используем шприц luer-lock 1,0 см³ с иглой 27-го калибра.

Если используется «скользящая» комбинация иглы и шприца, из-за ретроградного давления во время инъекции они могут отсоединиться друг от друга, что представляет значительную опасность для хирурга, ассистента и пациента. Следует также избегать распыления стероидов и крови в помещении.

Для оптимизации терапевтических эффектов препарата мы вводим его непосредственно в келоид. Поскольку введенная жидкость стремится пройти по пути наименьшего сопротивления, она скорее будет обтекать келоидную ткань, чем поступать в нее. Это может привести не только к потере эффекта лечения, но и к нежелательной атрофии окружающих тканей. Если при введении препарата врач испытывает затруднения, его следует прервать, а в некоторых случаях можно распылить над местом инъекции и келоидом фторэтил, чтобы облегчить введение препарата и свести к минимуму дискомфорт от манипуляции.

Обычно мы проводим инъекцию приблизительно через 5-10 с после распыления. Если пытаться выполнить инъекцию слишком рано, можно столкнуться с еще большими затруднениями, так как из-за распыления фторурацила из тканей формируется твердый «ледяной шар». Необходимо разъяснить пациенту, что большое количество инъекций является правилом, а не исключением. Препарат обычно вводят с 4-недельным интервалом. Если мы не видим улучшения после двух-трех сеансов, мы прекращаем данное лечение. Если пациент не соглашается возвращаться в клинику несколько раз, необходимо оценить, будет ли он соблюдать предписания врача и следует ли ему назначать послеоперационные инъекции стероидов.

а) Хирургический подход к удалению келоидов. Не существует двух одинаковых келоидов. Однако различают определенные закономерности развития, которые отличают их от других. Тип реконструкции и доступные варианты удаления в определенной степени зависят от морфологии келоида.

Одним из наиболее распространенных типов является келоид мраморного типа, который представляет собой круглое твердое образование на передней или задней поверхности мочки. Этиология келоида может в определенной степени определять его морфологию. Если келоид развивается вследствие пирсинга, он может вовлекать и переднюю, и заднюю поверхность мочки. В этих случаях отверстие выступает в качестве канала, по которому распространяется келоид. Если поражение является результатом воспалительного процесса, такого как нагноившаяся киста, он может быть ограничен одной поверхностью мочки.

б) Келоид мраморного типа. Проще всего удалять поверхностный келоид мраморного типа, который не распространяется по отверстию для серьги (рис. 2). В этих случаях можно прибегнуть к нескольким методикам.

1. Келоид вовлекает только заднюю поверхность мочки:

1) Если при пальпации келоида и мочки между основанием келоида и передней поверхностью уха определяется нормальная ткань, можно провести простую келоидэктомию (рис. 3-7).

2) Для отделения келоида от окружающей ткани можно использовать скальпель, ножницы, электрохирургический инструмент или лазер (рис. 5, 6). Целесообразно выполнять иссечение с отступом на 1-2 мм от краев келоида, чтобы не оставить часть образования, которая может служить в качестве очага рецидива. Каждый хирургический инструмент обладает своими преимуществами. ЭХУ и лазер позволяют получить бескровное хирургическое поле, что улучшает видимость во время манипуляции и исключает необходимость в послеоперационном гемостазе (рис. 8, 9). Пока неясно, обусловливает ли тепло, вырабатываемое в ткани, ее повреждение, которое может вызвать рецидив.

С помощью скальпеля или ножниц хирург «ощущает» ткани, что в определенных случаях помогает ему сориентироваться. Считается, что следует удалять весь келоид или максимально возможную его часть. Во многих случаях основание иссечения отделено от передней поверхности уха слоем ткани. Чем толще этот слой, тем меньше будет сокращение тканей при заживлении раны вторичным натяжением. Если хирургический дефект окажется широким и глубоким, сокращение тканей может привести к искажению мочки уха и асимметричности. Исходя из того что задняя поверхность уха не видна, при ее поражении хорошим вариантом является заживление раны вторичным натяжением, так как это требует проведения минимального количества манипуляций на коже.

Когда раны заживают, для замедления образования коллагена в них можно ввести глюкокортикоиды, что, вероятно, будет препятствовать рецидивированию. Как только рана зажила, необходимо вести тщательное наблюдение за пациентом и выполнять последовательные инъекции глюкокортикоидов, чтобы предотвратить образование новых келоидов. Мы рекомендуем пациентам тщательно ухаживать за раной. Так как наложить повязку на эту область затруднительно, для облегчения реэпителизации раны мы советуем пациентам намазывать ее основание вазелином несколько раз в течение дня.

3) Если исходные размеры келоида были небольшими, но он проникал глубоко, может быть целесообразным просто ушить рану. В этих случаях следует использовать как можно меньше погружных швов. Ушивание позволит получить оптимальный косметический результат.

2. Келоид вовлекает только переднюю поверхность мочки. Когда передняя поверхность мочки является единственной пораженной областью, косметический эффект удаления келоида и реконструкции раны может быть неблагоприятным. Необходимо выбрать такой подход, который позволит успешно удалить келоид, получить оптимальный косметический эффект после заживления раны и свести к минимуму риск рецидивирования.

1) Ширина основания келоида является основным фактором выбора метода его удаления. Если ножка образования относительно тонкая, а келоид фиксирован, следует провести V-образное иссечение мочки, расширяющееся от основания келоида к самой мочке. Хирург должен пропальпировать келоид и определить угол иссечения, который позволит удалить все основание.

2) После удаления келоида дефект закрывают, используя погружной рассасывающийся шов и кожный шов из быстрорассасывающихся или нерассасывающихся нитей диаметром 6-0.

3) Если основание келоида слишком широкое и данный метод не подходит, существует несколько альтернатив. Рану можно оставить заживать вторичным натяжением. Результаты могут быть удовлетворительными, хотя на более темной коже зажившие раны часто гиперпигментированы и имеют более нерегулярную текстуру, чем окружающая кожа. Послеоперационное введение кортикостероидов в поражение помогает свести к минимуму вероятность рецидива. Если вторичный дефект получился глубоким и широким, может быть наложен кисетный шов. В этом случае для закрытия раны может быть использован рассасывающийся шовный материал, такой как Монокрил 5-0 или 6-0, или же аналогичный нерассасывающийся материал. Мы предпочитаем использовать Монокрил, потому что этот монофиламентный материал вызывает минимальную воспалительную реакцию.

Хирург должен помнить, что при наложении данного типа шва безопасность узла уменьшается, поскольку коэффициент трения меньше. Возможно, потребуется выполнить дополнительный стежок для сохранения целостности конструкции.

Другим методом удаления мраморных келоидов на передней или задней поверхности уха является их вылущивание. При данном подходе хирург иссекает келоид, одновременно формируя поверхностный лоскут, который затем используется для закрытия дефекта. Мы обычно иссекаем основание келоида по дуге 180-220°. Мы предпочитаем использовать скальпель или ножницы. В зависимости от размера келоида мы используем лезвие скальпеля № 15 или лезвие Бивера для отделения поражения от вышележащей кожи, которая затем используется как лоскут. Мы оставляем лоскут интактным и обрезаем его, когда видим размер дефекта. Лоскут накладывается на рану и обрезается до нужного размера острыми ножницами. Его следует обрезать точно, чтобы свести к минимуму натяжение раны.

Слишком большой лоскут не будет соответствовать ране, когда она сократится. Когда лоскут свободно, но точно покрывает рану, его ушивают с использованием нейлона или полипропилена диаметром 6-0 или быстрорассасывающегося кетгута диаметром 6-0. Мы обычно не используем погружные швы. Если врач использует нерассасывающиеся швы, их удаляют через 7 дней.

в) Удаление низко расположенных келоидов полулунной формы. Иногда, особенно после низковыполненного прокола, может образоваться келоид, который распространяется с передней поверхности уха через свободный край мочки на заднюю поверхность уха, часто рядом с отверстием для серьги. Ширина этого полулуния может варьироваться (рис. 10-12). Чем тоньше келоид, тем легче последующая реконструкция.

1) Если полулунный келоид узкий, а мочка большая, поражение может быть иссечено в форме клина, вершиной направленного в дольку. Такой дефект можно легко закрыть. При определенном месторасположении дефекта мы можем закрыть его так же, как если бы мы реконструировали травматически разорванное или расширенное отверстие для серьги. Для закрытия подкожной клетчатки используются погружные рассасывающиеся или нерассасывающиеся швы. Затем следует ушить края кожи.

2) Чем шире келоид и чем меньше мочка, тем больше дисбаланс в симметрии мочки. Однако может быть целесообразным использовать именно этот подход, поскольку редко обе мочки видны одновременно.

г) Удаление келоидов более сложной формы. К сожалению, многие келоиды не являются ни мраморными, ни полулунными, встречаются поражения самых различных размеров и форм. По мере роста келоида и вовлечения в поражение все большей части уха задача для хирурга усложняется. Иногда келоид может занимать большую часть (или всю) мочки уха. В этих случаях надо стремиться сохранить как можно больше нормальной ткани, чтобы облегчить реконструкцию. Для формирования дольки, которая выглядит нормальной и похожей на контралатеральную, часто приходится подключать воображение. Как описано выше, существует несколько методов удаления келоидов, в том числе клиновидное иссечение, вылущивание и блюдцеобразное удаление. При наличии сложных келоидов для достижения оптимального результата часто бывает необходимо объединить все эти методы (рис. 13-17).

Если келоид распространяется с мочки на окружающие структуры, еще более важно сохранить как можно больше нормальной ткани. Если затронут край завитка, реконструкция становится сложной задачей. Уменьшение его размера приведет к заметной асимметрии. В этих случаях мы часто пытаемся вылущить келоид, как это было описано выше, а также сохранить как можно больший лоскут кожи для закрытия дефекта. В некоторых случаях эта дополнительная ткань может использоваться для восстановления частей уха, которыми хирург пожертвовал во время удаления келоида. Не существует рецепта, формулы или алгоритма удаления поражения и реконструкции раны. Полезно сравнивать пораженное и контралатеральное ухо. Возможно, самый простой способ — это напечатать фотографию контралатерального уха 1:1 и поместить ее рядом с хирургическим полем. Если пораженное ухо является правым, может быть сделано фото нормального левого уха.

Это изображение можно перевернуть в программе для редактирования фотографий и распечатать, чтобы получить нормальное правое ухо, которое можно использовать в качестве шаблона или модели для реконструкции. В большинстве программ для редактирования фотографий есть такая функция, хоть детали могут и отличаться. Так как хирургическое вмешательство само по себе является фактором риска развития келоидов, мы стараемся удалить как можно больше рубцовой ткани во время начальной операции, чтобы свести к минимуму необходимость последующих ревизий. Как уже подчеркивалось ранее, чтобы свести к минимуму риск рецидивирования, необходимо выполнять инъекции кортикостероидов непосредственно в участок поражения.

После реконструкции мочки пациент может настаивать на повторном прокалывании уха. Лучше всего отговорить его, так как пирсинг может вызвать образование келоидов. Однако иногда пациенты настаивают на своем. Лучше выполнить манипуляцию в кабинете врача, иначе пациент может сделать пирсинг в плохо контролируемых условиях. Мы считаем, что надлежащая хирургическая техника и стерильные условия сводят к минимуму вероятность образования келоидов при повторном прокалывании уха. Мы не можем гарантировать пациентам отсутствие осложнений после повторного прокола мочки и всегда предупреждаем их о рисках.

- Также рекомендуем "Лечение опухоли мочки уха - техники, протоколы, ошибки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.12.2025