Изготовление корректирующей системы для вросших ногтей требует:
- сноровки;
- знания материалов;
- понимания способа применения отдельно взятого вида системы;
- знания строения ногтя и прилегающих к нему мягких тканей;
- опыта в оценке хода заживления ран и заболеваний ногтей.

У каждой техники существуют ограничения, о которых надо помнить перед ее применением. Также каждая техника зависит от мастерства специалиста. Не имеет смысла приписывать неудачи той или иной технике, либо материалам, когда собственные навыки нуждаются в совершенствовании.

Что касается различных техник, то варианты их применения в последние годы широко освещены в специализированной литературе. Описанные ошибки при изготовлении, применении или последующем уходе в рамках лечения корректирующей системой не стоит в этом случае рассматривать как критику той или иной системы. Моя цель - не критика в адрес тех или иных специалистов, а распознавание ошибок, которое помогает избежать их в будущем. Во многих случаях пациент сам становится причиной безуспешного лечения.

Для систематичности я выбрал следующую классификацию:
- Ошибки, встречающиеся при различных корректирующих системах.
- Осложнения, которые могут возникнуть во время лечения.
- Различные ошибки при использовании трехсоставных систем.
- Различные ошибки при использовании односоставных систем.

Поскольку существует множество корректирующих систем, я ограничусь самыми известными из них, обозначив их в алфавитном порядке:
- пластина B/S;
- система 3TO/VHO-Osthold;
- скоба Фрезера;
- полускоба «Гольдштадт» (Goldsiadt);
- система «Ониклип» (Onyclip).

а) Пластина B/S. Пластина В/S - армированная пластмассовая пластина различной длины (14-24 мм) фиксируется при помощи специального клея.

Ошибки:

- Перед лечением пациент принимал продолжительный душ или ванну (ноготь впитал влагу, вследствие чего клей не взаимодействует с поверхностью должным образом).

- Пациент интенсивно наносил крем на ступни, включая ногти (клей не взаимодействует с поверхность даже при многократном обезжиривании).

- Пациентка наносила на поверхность ногтевой пластины лак, а потом удалила его жидкостью для снятия лака с ацетоном (ацетон снижает свойства клея).

- Срок годности клея истек (при длительном неиспользовании клея его нужно хранить в морозильной камере).

- После установки пластины не проведена фиксация.

- Концы пластины недостаточно плотно зафиксированы и выступают над ногтевой пластиной (выступающие части пластины нужно дополнительно зафиксировать или спилить, так как они могут привести к повреждению ногтевого валика).

- Затекание клея в ногтевые валики.

б) Система 3TO/VHO-Osthold. Система 3ТО/VHO-Osthold относится к трехсоставным корректирующим системам и, исходя из моего опыта, может применяться квалифицированными специалистами почти в любом случае - при наличии показаний к коррекции ногтя. Ошибки в применении могут быть следующими:
- Слишком длинные крючки на концах.
- Крючок расположен не параллельно плечу: травмирует ногтевое ложе или валик, причиняет боль и вызывает воспаление (см. стрелку на рис. ниже).
- Плечи скобы не подогнаны под изгиб ногтевой пластины.
- Чрезмерное натяжение: растрескивание ногтя или отслоение его от ногтевого ложа.

Следующие изображения демонстрируют ошибки, которые могут встретиться при использовании корректирующих систем.

в) Ошибки при снятии металлической скобы. Малоопытные специалисты сталкиваются с некоторыми трудностями при удалении металлической скобы. Следующие изображения показывают последствия такого безуспешного удаления. После попыток снятия полимерного покрытия с медиальной части скобы и причинения боли пациенту, безуспешной стала и попытка извлечь часть скобы из ногтевого валика. Таким образом, мастер по педикюру неправильно разрезала скобу и остатки проволоки оставила в ногтевом валике.

Возле остатка проволоки под краем ногтя я внезапно обнаружил две тампонады, которые находились там около четырех недель.

Грубейшие ошибки при применении скобы Фрезера Здесь я бы разделил ошибки на те, которые причиняют вред пациенту, и те, которые угрожают эффективности лечения или сводят его на нет.

Ошибки, наносящие вред пациенту:
- Слишком длинные крючки: причиняют боль; повреждение ногтевого ложа приводит к воспалению (рис. ниже).
- Крючки, расположенные не параллельно плечу скобы, врезаются в ногтевое ложе, причиняют боль и приводят к воспалению.
- На боковом крае ногтя неплотно сидящее плечо скобы и выступающий крючок приводят к ороговению и образованию мозолей в ногтевом ложе.
- Чрезмерное фиксирование ведет к утолщению всей поверхности, причиняет боль, в тяжелых случаях становится причиной появления подногтевой гематомы и того, что повреждается одежда и обувь пациента.
- Чрезмерная активация скобы повреждает ногтевую пластину.

Ошибки, которые угрожают успеху лечения или сводят его на нет:
- Отсутствие показаний для установки скобы Фрезера (воспаленный ногтевой валик, паронихия, гипергрануляция; в таких случаях показана только трехсоставная корректирующая система).
- Выступающая петля (неправильно подогнана под искривленный ноготь): портит одежду пациента, рвет обувь, приводит к ослаблению силы натяжения скобы.
- Недостаточная активация: отсутствие результата или слишком продолжительное лечение.
- Фиксирование всей скобы: сила натяжения сокращается или полностью отсутствует.

г) Ошибки при использовании полускобы «Гольдштадт» (Goldstadt) и системы «Ониклип» (Onyclip). Когда указанные системы применяются как наклеиваемые пластины, то ошибки при их применении те же, что и при использовании B/S-пластины. При их применении вероятны ошибки, аналогичные ошибкам при использовании односоставных проволочных скоб. Несмотря на это, имеется существенное различие с односоставными проволочными скобами, но здесь оно не будет освещено.

Пластина «Гольдштадт» (GoldStadt) используется:
- непосредственно как наклеиваемая пластина;
- в качестве металлической скобы с двумя крючками на концах;
- в качестве металлической полускобы: с одной стороны - крепящий крючок, с другой стороны фиксируется клеем.

Пластина «Ониклип» фиксируется при помощи клея не всей поверхностью, а только за кончики.

Разумеется, здесь перечислены далеко не все возможные ошибки. Однако я надеюсь, что тут упомянуты основные проблемные случаи, и я буду благодарен за дальнейшие предложения.

Лечение вросшего ногтя на ноге, паронихии (воспаление околоногтевых валиков) и воспаленной мозоли (Clavis) у больных диабетом. При лечении диабетиков подолог должен принимать во внимание следующие риски:
- сниженный иммунитет;
- плохое заживление ран;
- возможность периферической полинейропатии с нарушением чувствительности;
- сухая кожа с трещинами и ороговением;
- деформация стопы, с такими последствиями, как:
- неустойчивость стопы;
- разрушение поперечного свода стопы;
- разрушение продольного свода стопы;
- образование молоткообразного пальца, с повреждением от давления;
- появление Malum perforans на участках особо сильной нагрузки;
- диабетическая остеоартропатия;
- более высокая восприимчивость к инфекции (из-за отсутствия иммунной защиты);
- большая вероятность аллергической реакции.

Эти особенные риски для диабетиков привели к ограничению рекомендаций, которые в дальнейшей перспективе, после моей оценки, должны носить относительный характер, по крайней мере касательно мелких инфекций (например, воспаление мозоли). К таким ограничениям относятся:

- Отказ от применения агрессивного антисептика при синдроме диабетической стопы или, например, при воспаленной мозоли (см.: Grunewald, К. (2000): Theorie der medizinischen FuBbehandlung. Bd. II. Verlag Neuer Merkur, Munchen. S. 28).

- Отказ от применения корректирующих систем при паронихии или вросшем ногте с «диким мясом» (Caroluxurians/гипергрануляция).

- Отказ от скобы при диабете. Фляйшнер и Штрамак считают вышеназванные случаи противопоказаниями, в то время как Грюневальд эти заболевания (вросший ноготь и паронихия) не приводит в качестве противопоказаний для применения скобы (Grunewald, К. (2000): Theorie der medizinischen FuBbehandlung. Bd. II. Verlag Neuer Merkur, Munchen. S. 28). Фляйшнер подчеркивает то, что инородное тело не принадлежит к воспаленной ткани. В хирургии применяется остеосинтез (с использованием металлических деталей, штифтов, проволоки) для лечения перелома. Инородное тело в воспаленной ткани поддерживает воспаление.

Следовательно, вросший ноготь в мягких тканях нужно рассматривать как инородное тело. Фляйшнер также относит применение скобы при кандидозе ногтя к противопоказаниям. Штранак выявляет относительный характер для системы 3ТО (VHO-Osthold) и рассматривает этот тип корректирующей системы при воспаленном ногтевом валике возможным для применения. Тем не менее, она также подчеркивает, что скоба Фрезера может разносторонне применяться, чего я не могу утверждать исходя из собственного опыта.

По моим наблюдениям, единственная скоба, которая универсальна (и может быть установлена одна или в сочетании с другой системой), - это ЗТО (VHO-OSthold). Очевидно, подобный опыт вынесли и многие другие специалисты, работающие с корректирующими системами (Schaffer, W. (2001): Behandlungsbediirftige FiiBe: Kein Fall gleicht dem anderen. Podologie, LII, 12. Verlag Neuer Merkur, Munchen. S. 11).

По мнению Грюневальда, лечение воспаленной мозоли должно выполняться без применения агрессивных антисептиков (например, перекиси водорода или мербромина («Меркухрома»). Эти агрессивные антисептики, при использовании на обширной площади, замедляют заживление и разрушают новые клетки в тканях. Однако в некоторых случаях я бы приписал этому относительный характер. Мягкая, воспаленная, мозоль из отмерших клеток становится средой для патогенных микроорганизмов. Перекись водорода повреждает эту ткань, как и мербромин («Меркухром»).

Напротив, в поврежденной ткани микроорганизмы наиболее вероятно погибнут. После удаления омертвевшей ткани и ороговения ногтевого валика я наношу одну-две капли перекиси водорода на воспаленную мозоль. После протирания мозоли стерильным тампоном, я наношу ватной палочкой тонкий слой мербромина на поверхность мозоли. В зависимости от состояния, пациент приходит ко мне на прием ежедневно или через день - для смены повязки и наблюдения. Подологи должны в таких случаях работать совместно с лечащим врачом или выполнять его предписания. Как только рана подсохнет, перекись водорода и мербромин станут лишними.

Чтобы ускорить процесс заживления раны и предотвратить ее повторное появление, пациенту предлагают снять давление в данной области с помощью специальных средств. Тем не менее, в таких случаях я рекомендую:

1. Лечение воспаленной мозоли у пациентки с избыточным весом и страдающей от диабета. Ввиду уже имеющейся периферической нейропатии пациентка не заметила мозоль. Впервые на изменение кожи четвертого пальца правой ноги обратил внимание ее муж. Первый прием: 27.07.2021, инфицированная мозоль (рис. ниже). Отмершие ткани и ороговение по краям мозоли были отделены, кожа продезинфицирована перекисью водорода и затем покрыта тонким слоем мербромина («Меркухрома») с помощью ватной палочки. 30.07.2021 воспаление почти полностью снято (рис. ниже). Затем пациентка пришла на прием 16.08.2021. В этот период уход за раной взял на себя ее муж.

Мозоль снова воспалилась, образовался абсцесс (рис. ниже). Абсцесс был вскрыт (рис. ниже), омертвевшие ткани удалены (рис. ниже). Пациентка ходила на прием каждый день - для наблюдения. Через день после вскрытия небольшого абсцесса (17.08.2001) воспаление спало - и рана подсохла (рис. ниже). 24.08.2021 рана почти полностью затянулась (рис. ниже). До этого момента ее ежедневно дезинфицировали и прочищали, проводилась смена повязки. Начиная с того дня пациентка приходила на прием раз в неделю, для наблюдения, пока рана полностью не высохла, а воспаление не спало (рис. ниже). На фото изображено состояние после излечения воспаленной мозоли (рис. ниже). При лечении диабетиков контрольный интервал не должен быть слишком длительным; по возможности, требуется ежедневное наблюдение.

Рис. ниже показывают, что при правильном лечении можно снять воспаление за 24 часа. К 17.08.2021 пациентка надела открытую обувь после выздоровления. Кроме того, была изготовлена стелька для уменьшения давления на стопу: это способствует лечению язвы или инфицированной мозоли, помогает избежать повторных осложнений.

Затвердевший на коже мербромин («Меркухром») ежедневно (до 24.08.2021) удаляли вращающимися инструментами (например, с алмазным напылением), что позволило избежать излишнего всасывания вещества и пересушивания поверхности.

2. Лечение инфицированной мозоли второго пальца правой ноги у 81-летней пациентки, страдающей диабетом. Первый прием - 18.10.2021: с мягкой мозолью после использования мозольного пластыря. Проксимально выделяется секрет из мозоли, дистально просматривается изменение кожи размером около 8 мм, появившееся вследствие использования салицилового пластыря (рис. ниже). Пациентка заказала у ортопеда стельки для уменьшения давления на стопу.

Прием 25.10.2021 для контроля. Из мозоли выделяется гной (рис. ниже). Мозоль вскрыта (рис. ниже), ее ороговевшие края удалены (рис. ниже), мозоль обработана перекисью водорода с последующим дезинфицированием мербромином («Меркухромом») (рис. ниже: обработанная антисептиком рана с ортопедической стелькой). 29.10.2021 мозоль образовалась на проксимальном суставе второго пальца, с выраженным ороговением ввиду ортопедического протеза (рис. ниже). На фото видны также последствия самостоятельного лечения мозольным пластырем.

3. Примеры лечения различных случаев вросшего ногтя у диабетиков с помощью 3ТО (ранее VHO-Osthold).

a) 73-летняя пациентка, страдающая диабетом; вросший ноготь большого пальца левой ноги и гипергрануляция (Caro luxurians / «дикое мясо») на обоих валиках ногтя.

В день приема установлена система 3ТО (VHO-Osthold). Результат лечения показан на рис. ниже (фото сделано через два месяца после изготовления системы). Для закрепления терапевтического эффекта установлена новая скоба 3ТО (VHO-Osthold).

b) 56-летний мужчина, страдающий диабетом; вросший ноготь второго пальца правой ноги. На рис. ниже изображено состояние сразу после установки скобы. На рис. ниже изображено состояние после установки новой скобы по причине ослабления старой (через месяц после установки). На фото хорошо видно, что углы ногтя пациент подстриг под прямым углом. Первая скоба не могла быть закреплена за край ногтя ввиду гипергрануляции. К тому времени воспаление было полностью снято, гипергрануляция совершенно исчезла без хирургического вмешательства и применения инструментов.

c) 68-летняя женщина, страдающая диабетом; гнойная паронихия большого пальца правой ноги с вросшим ногтем.

В течение нескольких недель пациентка пыталась самостоятельно снять воспаление при помощи ножных ванн, мазей и местных антисептиков. 23.05.2001: первый прием, с жалобами. На рис. ниже изображен большой палец правой ноги после установки скобы ЗТО (VHO-Osthold). После снятия давления на ногтевое ложе врастающая часть ногтя может быть удалена. После удаления вросшей части ногтя - выделение гноя из латерального ногтевого валика (стрелка на рис. ниже). На рис. ниже изображено состояние через шесть недель. Сила натяжения скобы уменьшилась, поэтому для закрепления терапевтического эффекта необходимо установить новую скобу. Воспаление полностью снято.

Представленные состояния демонстрируют, что при не очень значительных воспалениях, в том числе и у диабетиков, можно применять антисептики, такие как перекись водорода и мербромин («Меркухром»), совершенно без вреда. При обширных воспалениях эти вещества применять нельзя. В таких случаях (3-я и 4-я стадии по Вагнеру) подологи должны работать совместно с лечащим врачом.

Также скобы используются для диабетиков при соответствующих показаниях, что помогает избежать оперативного вмешательства с возможными осложнениями и длительным заживлением. По этой причине я рекомендую критикам 3ТО (VHO-OSthold) отказаться от предрассудков и открыть для себя преимущества этой системы по сравнению с устаревшими методами лечения.

- Также рекомендуем "Советы по выполнению фотографий патологических состояний стоп и пальцев ног в подологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.07.2023