Ортопедическое обувное производство и специализированные магазины продукции для педикюра предлагают большое количество вспомогательных средств для корректировки обуви и снижения нагрузки. Некоторые их этих средств предлагаются уже в готовом виде, некоторые изготавливаются на заказ. Как правило, ортезы, изготавливаемые на заказ, назначает врач, их может изготовить специалист по ортопедической обуви. Как правило, специалист по ортопедической обуви является более опытным специалистом по ортезам, изготавливаемым на заказ. Кроме того, в таком случае пациент не несет расходов или несет незначительные расходы в размере дополнительной оплаты, в то время как за изготовленные ортезы у специалиста по педикюру пациент должен заплатить в полном размере.

а) Ортезы для стоп:

- Супинаторы: для корректировки неправильных положений стопы. Осторожно - при рекомендации супинаторов детям с вальгусной стопой. Лучше выбрать регулярную и активную гимнастику для стоп и ног.

- Пластмассовые скобы: применение при Hallux valgus в качестве ночной шины.

- Внутренняя вставка в обувь: для улучшения статической и динамической уверенности при ходьбе благодаря внесенным корректировкам. Внутренняя вставка в обувь изготавливается из кожи и часто заменяет ортопедическую обувь, изготавливаемую на заказ. Ее можно носить в готовой обуви.

- Вкладыш для стоп (метод Брюгера): вкладыш для стоп активизирует сгибатели стоп (мышцы- сгибатели). Он выпрямляет поперечный свод и не является пассивным ортезом.

б) Корректировка обуви. Модификация каблука, подошвы, стельки, жесткого носка, задника и верха обуви.

- Роль «бабочки»: смягчение нагрузки на голов-ках плюсневых костей II-IV. Мягкое основание для головок среднего отдела стопы и углубление стельки.
Показание: бурсит при ревматоидном артрите, ревматическая растопыренная стопа, Мортоновская невралгия, шипообразные бородавки.

- Буферный каблук: прикрепляется к готовой обуви.
Показание: ахиллодиния, артроз OSG, гонартроз, артроз тазобедренного сустава, носители эндопротезов на бедрах и коленях.

- Роль подушечек: улучшение способности переката за счет переноса растяжки стопы на обувь.
Показание: Hallux rigidus, артрит предплюсне-плюсневого сустава.

- Роль среднего отдела стопы: помощь при перекате для облегчения последовательности шагов.
Показание: анкилоз и ограничения подвижности в среднем и заднем отделах стопы, артрит талонави-кулярной зоны.

- Роль пальцев: вершина перед основными суставами пальцев.
Показание: слабость четырехглавой мышцы бедра, поражения связки колена.

- Негативный каблук: модификация каблука или покупка обуви с негативным каблуком.
Показание: артроз бедренно-надколенникового сочленения (для специалиста по педикюру не имеет практического значения).

- Пронационный клин: подъем внешних краев подошвы на 0,4 - 1 см.
Показание: варусный гонартроз, поражение внешней связки коленного сустава.

- Супинационный клин: подъем внутренних краев подошвы на 0,4 - 1 см.
Показание: вальгусный гонартроз, поражения внутренней связки коленного сустава.

- Увеличение верха обуви и клиновидное расширение задника: смягчение нагрузки у основания ахиллесова сухожилия путем углубления задника.
Показание: ахиллодиния (боли в области ахиллесова сухожилия), тендосиновит (тендовагинит) и бурсит, экзостоз Хаглунда.

- Увеличение каблука: увеличение высоты каблука без помощи или с помощью подушечек в зависимости от размера (до 5 см).
Показание: разница в длине ног, ахиллодиния (боли в области ахиллесова сухожилия). Компенсация высоты должна быть последовательной.

в) Готовые ортезы и средства для защиты стоп от давления из полимерного геля. Для производства средств для защиты стоп от давления традиционно применяется множество различных материалов. Обычно использовали текстильные материалы, кожу, войлок, пенополиуретан, пенорезину из латекса и силикон. Они являются компонентами самых различных средств. Сегодня благодаря получению нового сырья и развитию производственных процессов появилась возможность изготавливать все изделие из одного материала. Благодаря особенным свойствам, данные изделия более удобны и комфортны для пациента. Удобство в носке - пациент почти не ощущает средство. Это существенный аспект, поскольку часто пациенты отказываются даже от ортезов, изготовленных на заказ, так как они слишком быстро изнашиваются или просто неудобны. Полимерный гель - это эластомер с особенными свойствами и длительным сроком эксплуатации. Материал прозрачный, без запаха, нетоксичный, гипоаллергенный, легко моется. Он придает жестким участкам кожи эластичность и смягчает ороговения. Средства из полимерного геля содержат незначительное количество парафинового масла, которое смягчает кожу во время носки. Средства из полимерного геля комфортны для кожи и высокоэластичны. Они уменьшают нагрузку на местах сдавливания, могут использоваться во влажном и сухом состоянии. Они тяжело воспламеняются, могут использоваться при регулярной носке в течение нескольких месяцев. Далее приведено несколько примеров применения различных средств из гель-полимера.

1. Защита пальцев. Защитное кольцо на палец из тонкой высокоэластичной ткани. Внутри — специальный слой из полимерного геля. Полимерный гель действует объемно, для равномерного распределения давления.

Защищает пальцы ног от натирания и образования мозолей, смягчает давление обуви, удобен при лечении мозолей. Также эффективен при молоткообразных пальцах, омозолелости и повреждениях пальцев рук и ног.

Специальный внутренний слой из полимерного геля должен располагаться непосредственно в месте, требующем защиты или до или после него.

2. Разделитель пальцев. Разделитель пальцев отделяет смещенные и близко прилегающие друг к другу пальцы. Защита фаланг пальцев, расположенных друг над другом, от натирания, ран, раздражений кожи и мозолей. Рекомендуется при деформациях подушечек стопы и для коррекции пальцев.

Разделитель пальцев - мягкий вкладыш из полимерного геля, форма которого идеально подходит для области между пальцами.

3. Вкладыш-корректор пальцев. Идеальное и эффективное решение проблем при мозолях между пальцами. Разделяет смещенные и близко прилегающие друг к другу пальцы, защищает от натирания, ран, раздражений кожи и мозолей.

4. Защитное средство для области плюсны. Приятная в носке и комфортная, подушечка из гель-полимера для защиты средней части стопы от натирания и давления. С внешней стороны гель-полимер покрыт эластичной тканью.

Подушечку для области плюсны можно использовать для вечерней обуви или в повседневной обуви, поскольку ее толщина составляет всего 2 мм.

5. Гелевая трубка. Средство для защиты от давления с гелевым покрытием.

Эластичный гель в трикотажной ткани превосходно защищает от натирания и рекомендуется для защиты от давления.

Мягкий и приятный для кожи полимерный гель быстро принимает первоначальную форму при отсутствии давления (легко моется, и затем его рекомендуется обработать пудрой для стоп). Поэтому он особенно экономичен при длительном назначении. Особенность полимерного геля: при использовании полимера выделяются минеральные масла, которые придают коже эластичность и препятствуют образованию участков загрубевшей кожи.

В зависимости от месторасположения проблемных участков предлагаются трубки различных размеров с полным покрытием из гель-полимера и покрытием с одной стороны. Трубки с полным покрытием применяются, например, в качестве разделителей при деформациях пальцев или при мозолях между пальцами; трубки с покрытием с одной стороны используются, например, в местах сдавливания молоткообразных пальцев или при мозолях на кончиках пальцев. Возможно разнообразное применение трубок с гелевым покрытием - мягкий защитный вкладыш, например, при отклонении большого пальца в основном суставе в сторону второго пальца (Hallux valgus), вкладыш для области плюсны, при пяточных шпорах, а также идеальное защитное средство для пальцев ног и рук и т.д.

6. Колпачки для пальцев. Колпачок полностью покрывает пальцы прилегающим гелем. Раздраженные, болезненные места на кончике и по бокам пальца защищаются колпачком, предупреждается натирание пальцев друг о друга. Рекомендуется применение защитного колпачка в качестве защиты от давления при вросших ногтях, повреждениях ногтевого ложа, раздражениях кожи на кончиках пальцев, ороговениях и мозолях на пальцах и между ними.

Защитное средство для области плюсны Подушечка из гель-полимера для области плюсны снижает болевые ощущения и чувство «жжения» на подошве. В особенности он рекомендуется для стоп, подвергающихся сильным нагрузкам, например, обу- словленным профессией. Подушечка защищает голов- ки плюсны и смягчает боли, которые могут возникнуть при ношении обуви на высоких каблуках, поскольку также снимается нагрузка со среднего отдела стопы. Кроме того, мягкая гель-подушечка уменьшает образование ороговений на подошве.

7. Защитные кольца для пальцев. Асимметричное по толщине защитное кольцо для расположения утолщенной стороной над проблемным местом на пальце. Кольцо прилегает плотно к коже, но не жмет. Защита при мозолях на пальцах и между ними. Защита от натирания при близко прилегающих пальцах. Кончик пальца остается свободным.

г) Ортезы/ортозы, изготавливаемые на заказ. Как уже упоминалось, изготовление индивидуальных ортезов в настоящее время является одной из основных тем при изготовлении индивидуальной ортопедической обуви. Согласно учебным программам для подологов, вступившим в действие с 2.01.2002 г., в будущем будет уделяться большое внимание изготовлению ортезов на заказ. Независимо от правовых положений специалисты по изготовлению ортопедической обуви после трехлетнего обучения имеют значительное преимущество в знаниях и опыте в области корректировки обуви, обуви и ортезов на заказ перед подологами и данная ситуация не изменится еще несколько лет. Биомеханические закономерности, которые подолог должен изучить на дополнительных курсах, специалист по изготовлению ортопедической обуви изучает в рамках программы своего образования. Несмотря на это, я бы хотел остановиться на изготовлении ортезов. Особенно любознательному читателю рекомендую книгу Карла Грюневальда (Karl Gruenewald) «Теория медицинского лечения стоп» (Theorie der medizinischen Fussbehandlung), том 2. Кроме того, необходимо окончить практические курсы по данной теме. Здесь недостаточно практических навыков по изготовлению ортезов. Большое значение имеет понимание принципа действия и показание для ортеза.

С 1940 года макромолекулярные полимеры изготавливаются не из углерода, а из кремния. Мы называем все органические соединения, содержащие кремний, силиконами. Они используются в медицинском педикюре с 1953 года в качестве силиконового каучука. Они относятся к эластомерам (резиноподобные соединения), которые путем полимеризации соединяются в молекулярные цепи разной длины. Свойства материала (вязкость, прочность, эластичность) зависят от: длины молекулы; типа вулканизации; добавок.

В используемых на практике полиорганосилоксанах в скелете молекулы также связан кислород.

Образование цепи (полимеризация) молекул начинается в зависимости от типа каучука под воздействием: катализатора (вещество, которое ускоряет химическую реакцию, при этом само не изменяется). Начинают действовать либо жидкие отвердители, либо пасты (вулканизация по типу конденсации); двух разных каучуковых компонентов (вулканизация по типу присо-единения);теплоты.

В медицинском педикюре используются, прежде всего:
- силиконы, соединяющиеся путем конденсации (К-силиконы);
- силиконы, соединяющиеся путем присоединения (А-силиконы);
- силиконы, соединяющиеся за счет тепла.

д) Основные свойства силиконов:
- Вы можете соединять силиконы только одного и того же типа полимеризации.
- Пластичность (в зависимости от вязкости) еще не сцепленных силиконов, скрещивающихся путем конденсации, зависит от добавок (например, оксид цинка, кварцевая мука).
- Катализаторы могут вызвать раздражения кожи и экземы. Им способствуют небольшие повреждения или уже имеющиеся раздражения кожи.
- Силиконы соединяются только друг с другом. Все силиконы водоотталкивающие.
- Силиконы трудновоспламеняемы (при температуре от -60 до +300 °C они почти не изменяются).
- Они имеют нейтральный запах и устойчивы по отношению к кислотам, щелочам и большинству других химикатов.

е) Степени твердости силиконов. Степени твердости по Шору служат в качестве стандартизированной согласно международным нормам величины контроля твердости эластомеров и полимеров (DIN 53505). Под данным понятием понимают сопротивление против проникновения тела определенной формы при определенной упругости. В настоящее время еще не получено общего значения степеней твердости по Шору для средств, снимающих нагрузки в медицинском педикюре.

Перед изготовлением ортопедических протезов / ортоклаза необходимо уточнить следующее:

1. Готов ли пациент в будущем носить соответствующую (удобную) обувь?

2. Есть ли у пациента обувь, в которой он сможет носить ортопедический протез, и возникает ли давление на других местах из-за протеза?

3. Готов ли пациент при определенных условиях приобрести соответствующую обувь?

4. Был ли пациент проинформирован о том, что, в случае изготовления протеза ортопедическим обувным мастером, протез выкупается по назначению врача в кассе за наличный расчет (если клиента не поставить об этом в известность, подобное может привести к неприятностям)?

5. Хотел бы пациент, несмотря на финансовые затраты, изготовить и выкупить протез непосредственно у вас?

6. В состоянии ли пациент или его близкие правильно наложить ортопедический протез (это бывает затруднительно даже для некоторых сиделок, ухаживающих за пожилыми людьми)?

7. Был ли пациент проинформирован об ограниченной прочности протеза, в зависимости от нагрузки?

8. Осведомлен ли пациент о том, что, возможно, ему придется носить протез годами или даже всегда?

Если можно со спокойной совестью утвердительно ответить на все эти вопросы, то следует изготовить профессиональный протез для решения проблемы клиента.

ж) Временная защита от давления. В некоторых случаях целесообразна немедленная декомпрессия нейротрофических язв или других типов пролежней.

Поскольку на изготовление подкладок с мягкой подстилкой или приобретение обувной стельки для передней или задней части стопы, как правило, требуется несколько дней, показаны экстренные меры.

Изготовление ортопедической обуви на заказ длится до четырех недель.

В таких случаях можно оказать помощь пациенту временной защитой от давления.

Здесь необходимы:
- креативность;
- мастерство;
- знание доступных материалов для перевязки и защиты от давления.

Ниже представлен процесс изготовления силиконовых протезов из силикона Erkoton 20/30 компании «Эрих Копп ГмбХ», Пфальцграфенвайлер.

ж) Защитные ортезы из материала Эркотон 20/30:

Средства для вышеописанной процедуры:
- Эркотон 20 (Erkoton 20), 200 мл
- Эркотон 30 (Erkoton 30), 200 мл
- густотертая краска коричневая
- густотертая краска желтая
- густотертая краска красная
- полировальные круги Lisko белые

Советы по вышеописанной процедуре:
- после использования емкость с массой Эркотон (Erkoton) плотно закрыть
- избегать контакта с латексом (например, перчатки)
- не путать маркированные и немаркированные ложки, крышки и емкости
- при использовании густотертых красок сначала добавить краску, затем пасту отвердителя
- смешивание силиконовой массы производится в течение 30 секунд.

Какого результата можно достичь правильно изготовленным протезом, наглядно поясняют два показательных примера.

Пример 1:

1. Анамнез. 54-летняя женщина, после множественной химиотерапии и облучений в связи с карциномой яичников с рецидивным метастазированием.

Из-за облучений уже восемь лет страдает длительной рецидивирующей резистентной диареей.

2. Результат осмотра ноги. Поперечное плоскостопие и плюсне-вальгусная деформация стопы с обеих сторон, справа > слева, бурсит над носком (плюсне-фалангового сустава) правого большого пальца стопы, крючковидный четвертый палец справа. Пациентка явилась 20.01.2022 с инфицированной мозолью над проксимальным межфаланговым суставом четвертого пальца стопы с правой стороны.

3. Диагноз. Инфицированная мозоль четвертого пальца справа , поперечное плоскостопие и плюсне-вальгусная деформация стопы с обеих сторон, состояние после карциномы яичников, сопровождающееся химиотерапией и облучениями, длительная резистентная диарея как результат лучевого поражения кишечника.

4. Терапия. Поскольку мозоль была обнаружена пациенткой самостоятельно и предварительно обрабатывалась «Мер-кухромом» (мербромином), осуществлялась следующая терапия:

20.01.2022:
— дезинфекция;
— удаление корки, насколько это было возможно при данной инфекции;
— обработка раны кополином;
— тампонирование полости мозоли и контрольный визит к врачу через два дня.

Пациенту было назначено смачивать рану раз в день «Меркухромом» до повторного визита к врачу (сегодня я использовал бы «Поливидон-йод», поскольку «Меркухром» (мербромин) теперь недоступен на рынке). Кроме того, пациент должен был носить очень широкую обувь независимо от времени года.

Контрольный визит 22.01.2022: результат осмотра: признаки отека и воспаления уменьшаются.

Кополин заменяется после дезинфекции.

Контрольный визит 24.01.2022: дальнейшее уменьшение признаков отечности и воспаления.

Контрольный визит 09.04.2022: на первый взгляд, мозоль исчезает. После снятия корки проявляется глубокая ямка.

Было решено изготовить протез для крючковидного пальца (если бы такой протез изготовили в момент наличия отека, то после спадения отека он не подошел бы и из-за перманентного трения, возможно, стал бы причиной повреждений).

На рис. ниже представлен ход лечения.

Пример 2

45-летний мужчина с сахарным диабетом 2-го типа, инсулинозависимый, с периферической полинейропатией (0/8 с обеих сторон), сильным ожирением, диабетическим синдромом стопы по Вагнеру (0-1 стадии). Пациент носит ортопедическую обувь, изготовленную на заказ.

1. Результат осмотра. К моменту первичного осмотра 07.05.2022: массивный гиперкератоз на обеих пятках, большом пальце справа, подушечке второго пальца стопы с подозрением на начинающееся нейротрофическое изъязвление, нарушение роста ногтя на правом большом пальце после его ранения.

2. Диагноз. Инсулинозависимый сахарный диабет 2-го типа, диабетический синдром стопы по Вагнеру (0-1 стадии), сильное ожирение, выпуклые мозолистые утолщения с подозрением на начинающееся нейротрофическое изъязвление второго пальца стопы с правой стороны при выраженной молоткообразной форме пальца (крючковидные пальцы кончиком не касаются пола, поэтому они, как правило, не имеют мозолистых утолщений).

3. Терапия. Комплексное подиатрическое лечение со снятием гиперкератоза и мозолистого утолщения на кончике второго пальца, изготовление ортопедического протеза для молотковидного второго пальца стопы.

Регулярный профессиональный медицинский уход за ногами.

Ход лечения представлен на рис. ниже.

Оба представленных варианта показывают, как может послужить правильно изготовленный протез, если пациент будет носить его постоянно.

В обоих случаях требуется сопровождение лечащего врача или обязательная совместная работа врача и подиатра. Если есть назначение лечащего врача, подиатр (подолог) обеспечен правовой защитой.

Прием оплаты за подологическое лечение диабетика - это крайний случай, так как подиатр, имеющий лицензию медицинского страхования, может лечить пациента за счет страховой медицинской организации только до 0-й стадии по Вагнеру. При наличии назначения врача, ответственный подолог может лечить пациента и напрямую осуществлять расчеты с ним.

- Также рекомендуем "Что надо знать подологу о боли в области плюсны (метатарсалгии)?"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.07.2023