Что надо знать подологу о боли в области плюсны (метатарсалгии)?
а) Возможные причины метатарсалгии. Боли в области плюсны относятся к самым частым жалобам на стопе. Они могут иметь самые разные причины, часто из-за них пациент обращается к врачу или специалисту по медицинскому педикюру.
Наряду с болями, обусловленными давлением, и проблемами из-за слишком узкой обуви к метатарсалгии могут привести следующие изменения:
- Мортоновская невралгия.
- Растопыренная стопа.
- Подошвенные бородавки.
- Маршевый перелом.
- Заболевание Фрайберга Колера.
- Мортон II.
- Плюсневой туннельный синдром.
- Раздражение N.plantaris medialis и lateralis.
- Болезнь Джоплина.
Растопыренная стопа и ее последствия знакомы каждому специалисту по педикюру. Лечение ее последствий составляет большую часть ежедневной работы специалиста по медицинскому педикюру. Симптоматика, причины и терапия подробно описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
б) Мортоновская невралгия. Речь идет об энгпасс-синдроме (энгпасс - узкое место) подошвенных межпальцевых нервов. Межпальцевые нервы - концевые ветви N. plantaris medialis и lateralis, которые являются за ветвью N.tibialis. Они проходят между подошвенным апоневрозом и подошвой до пальцев. Подошвенная жировая подушка защищает от чрезмерного давления. Чтобы данные нервы достигали межпальцевых промежутков, они должны поворачиваться на высоте головок плюсны за острый край глубокой межметатарзальной связки в дорсальном направлении.
Большинство больных, страдающих Мортоновской невралгией, женщины, люди в возрасте от 40 до 70 лет, у многих больных растопыренные стопы (Der Allg.Arzt 15/99, стр. 1284). Для развития заболевания растопыренная стопа играет существенную роль. Из-за растопыренной стопы не хватает подошвенной опоры жировой подушке, или она атрофирована. В результате межпальцевые нервы при каждом шаге подвергаются чрезмерному давлению. Поскольку самое сильное подошвенное давление — между плюсневыми костями 2-4, поражаются оба средних межметатарзальных промежутка. Причиной Мортоновской невралгии могут послужить, в том числе, следующие факторы:
- Неправильное положение стопы.
- Травмы плюсны (повреждения плюсны).
- Другие механические повреждения (избыточный вес).
- Давление межпальцевого бурсита.
- Артериальные нарушения кровоснабжения.
1. Симптомы и диагностика. Пациенты жалуются на:
- электризующие боли в метатарзальном промежутке;
- иррадиирующие боли в пальцах;
- болевое ощущение почти исключительно в области подошвы.
Боли локальные, но могут также возникать симметрично на обеих ногах. Чем диффузнее боли, тем невероятнее Мортоновская невралгия.
Схематическое изображение переднего поперечного свода в поперечном разрезе. Сверху нормальное соотношение с очень толстой прослойкой зон давления на коже под средними лучами через так называемый строительный жир. Нервы (желтые) защищены. В нижней части изображения головки плюсневых костей с межметатарзальными связками опущены вследствие атрофии жировой подушки как подошвенной опоры.
2. Методы обследования при изменениях (Мортоновская невралгия). Стопу обхватывают с тыльной стороны большим и указательным пальцами и указательным пальцем другой руки нажимают на соответствующий межметатарзальный промежуток. Боли могут возникнуть непосредственно под давящим пальцем или проксимально или дистально от него. Важно давить между головками плюсневых костей, а не на них, поскольку иначе давление может оказываться на мозоль или периост (надкостницу).
Иногда достаточно давления пальцем, без поперечной компрессии, которая имитирует боковое давление обуви. У некоторых пациентов боль необходимо вызывать дополнительно путем поперченной компрессии. Боли могут возникнуть также путем пассивного перерастяжения пальцев или смещения головок плюсневых костей. Методы, дающие изображение, нервно-физиологические исследования (скорость нервной проводимости) или диагностическая местная анестезия ничего не дают.
Метод обследования при подозрении на Мортоновскую невралгию.
3. Признаки Мортоновской невралгии:
- давление в метатарзальном промежутке;
- возможно латеральное и медиальное давление сжатия головок плюсневых костей;
- боль от перерастяжения пальцев;
- боль от смещения головок плюсневых костей.
в) Растопыренная стопа (Pes transversoplanus). Изначально исходили из того, что максимальная сжимающая нагрузка приходится на лучи 1 и 5. Современные измерения давления на стопу датчиками давления, управляемыми компьютером, показали, что максимальная сжимающая нагрузка находится под плюсневой костью 2 и 3. Здесь также самая выраженная подошвенная жировая подушка.
Сегодня растопыренные стопы в промышленных странах встречаются, прежде всего, у женщин. Развитию растопыренной стопы способствуют следующие факторы:
- избыточный вес;
- недостаток движений;
- подъем тяжестей и длительные физические нагрузки;
- беременность;
- нефизиологическая обувь (узкая, высокая, остроносая);
- атрофия подошвенной жировой подушки, возможно обусловленная гормонально;
- оседание поперечного свода;
- атрофия мышц стопы (см. недостаток движений), прежде всего, это мышцы трансверсальной дуги:
- М.adductor hallucis,
- M.peroneus longus,
- задняя берцовая мышца (М. tibialis posterior).
Таким образом, растопыренная стопа как многие изменения стопы является многофакторным случаем. Первый признак растопыренной стопы - омозолелость под головками плюсневых костей 2 и 3. Боль при нажатии возникает непосредственно на головках, а не между ними, как при Мортоновской невралгии. Боли касаются всего переднего отдела стопы в зависимости от нагрузки. На более поздней стадии стопа расширяется, усиливается гиперкератоз. Кроме того, часто наблюдается неправильное положение пальцев (Hallux valgus, молоткообразные или когтеобразные пальцы, Digitus superductus).
г) Подошвенные бородавки. Они могут вызывать точечную боль, располагаются не на плюсневой кости, а рядом. Иногда они приводят к массивному гиперкератозу, могут быть скрыты под омозолелостью. При нажатии на подошву отмечается незначительная чувствительность, при нажатии сбоку, напротив возникает острая боль.
д) Маршевые переломы. Маршевые переломы - «переломы усталости» - патологическа перестройка плюсневых костей. Они происходят не только у солдат, их также называют синдромом Германии. Боли зависят от нагрузки и, скорее, дорсальные. Над диафизом II и III плюсневых костей находится выраженная мягкая припухлость с локальной болью при надавливании. При методах, дающих изображение, часто можно поставить диагноз только после начальной стадии образования костной мозоли, поскольку перелом не должен быть смещенным (не должен иметь явной щели). Указывает направление анамнез (сильная, длительная и непривычная нагрузка, например, марши, изменения, длительная игра в теннис).
е) Заболевание Фрайберга Колера (заболевание Колера II). Речь идет об асептическом (неинфекционном) остеонекрозе головки плюсневой кости, обычно луча 2 или 3. Выздоровление происходит самопроизвольно. Однако часто остаются деформации соответствующей головки плюсневой кости. Поскольку в основном речь идет о молодых пациентах, отличить от других видов метатарсалгии не так трудно. Часто следствием некроза являются артрозы, которые выявляются в раннем зрелом возрасте. Диагноз ставится на основе методов, дающих изображение (рентген, КТ, МРТ-томография). Страдают, прежде всего, девушки от 12 до 18 лет.
При заболевании Колера I данный некроз кости появляется на ладьевидной кости (Os naviculare) в возрасте от 3 до 8 лет, обычно на обеих ногах. Поскольку боли возникают в среднем отделе стопы, их не спутаешь с метатарсалгией. Причины неизвестны.
ж) Мортон II. Когда плюсневая кость I слишком короткая (напрмер, после операции на Hallux valgus) происходит перегрузка второй плюсневой кости. Она гипертрофируется, рентгеновский снимок показывает утолщение коркового слоя. Пациенты жалуются на диффузные боли в переднем отделе стопы.
Самая распространенная нейрогенная причина метатарсалгии - Мортоновская невралгия. Другая причина болей в переднем отделе стопы — плюсневой туннельный синдром.
з) Плюсневой туннельный синдром:
1. Причина. Сжатие N.tibialis под Retinaculum musculi flexorum после перелома, дисторсия или без особенной причины.
2. Симптомы. Гиперестезия, парастезия, возможно дизестезия переднего отдела стопы, парезы мышц стопы с атрофией, боль при надавливании в дистальном направлении N.tibialis.
3. Лечение. Хирургическая декомпрессия нервов путем разделения Retinaculum (удерживателя сухожилий).
и) Раздражение:
1. N. plantaris medialis и lateralis. При наступании на подошву может наблюдаться раздражение данных нервов дистально от плюсневого туннеля, они могут вызывать боль.
к) Заболевание Джоплина:
1. Причина. Повреждение пальцевого нерва, проходящего по внутреннему краю стопы, при операции на луче 1 или после повреждений. В результате происходит образование невриномы.
2. Симптомы. Боли на медиальном крае подошвы или на большом пальце.
При вышеназванных заболеваниях отмечаются следующие жалобы:
- боли на медиальном или латеральном крае подошвы;
- боли на тыльной стороне стопы могут быть вызваны сжатием поверхностной ветви малой берцовой кости.
3. Причина. Часто давление обуви, узкая обувь, компрессионные носки, застежки и ремни открытой обуви.
л) Системные заболевания. Периферийная полинейропатия характеризуется диффузной болью с парастезией и жгучей болью на подошве. Нарушения кровоснабжения обычно характеризуются холодными конечностями, синеватой окраской и перемежающимися болями после нагрузки.
м) Подагра - гиперурикемия. Очень распространен приступ подагры, при котором наблюдается сильное воспаление основного сустава большого пальца или других суставов. Также часто затем развиваются межпальцевые бурситы, которые способствуют развитию Мортоновской невриномы.
н) Лечение Мортоновской невриномы. Начинают консервативное лечение - лечебная гимнастика, растягивание пальцев, инфильтрация местноанестезирующих средств, кортикоидов и корректировка обуви.
Если это не помогает, назначается оперативное удаление невриномы. Операция дает хорошие результаты, процент осложнений небольшой.
При выраженной растопыренной стопе с назначением оперативного вмешательства торопиться не следует.
Макроскопический препарат Мортоновской невриномы. Справа - разделение на межпальцевые ветви.
