Стопы человека вследствие вертикальной походки, изменения грунта, по которому он ходит, значительных факторов, ношения обуви, несчастных случаев, болезней и повреждений подвержены многим негативным влияниям.
Нормальное положение стопы можно проверить путем изготовления ее оттиска, следа. Подологи называют его отпечатком и изготавливают с помощью специальной аппаратуры.
Здоровая стопа (Pes rectus) имеет: отпечатки пяти пальцев; передний и задний отпечаток подошвы с соединяющей их перемычкой (рис. А).
В случае плоской стопы (Pes planus) продольный свод опущен, поэтому на отпечатке также отражается медиальный край стопы (рис. В). В случае полой стопы между передним отделом и пяточной костью нет соединяющей полосы. Это возникает из-за супина- ции пяточной кости (поворота нижней стороны стопы вовнутрь) и пронации плюсны (поворота внутренней стороны стопы наружу) (рис. С). Плоская стопа с наружной косолапостью (Pes planovalgus) характеризуется выступом в медиальном направлении. Это сочетание плоской и вальгусной стопы (Pes valgus), где пяточная кость (Calcaneus) находится в положении пронации (рис. D).
Отпечаток стопы перед нанесением штемпельной краски.
Отпечаток стопы во время нанесения штемпельной краски.
Разметка контура оттиска стопы.
Перемещение веса тела на передний отдел стопы.
Отпечаток стопы после изготовления оттиска. (Пациент сначала встает на резиновую пленку всем весом, затем только плюсной)
а) Примерка обуви в 70-х годах. До 1973 года в обувных магазинах применялись так называемые шузостопы для определения соответствия обуви ноге. Эти приборы очень любили, прежде всего, дети. Испытуемый становился на основание прибора и проталкивал свои ноги в обуви в шузостоп. Через смотровое стекло можно было увидеть скелет стопы в обуви.
Просвечивающий рентген-аппарат для отображения скелета стопы в обуви; в Германии были распространены до опубликования инструкции по защите от радиации в 1973 г.; рентгеновские трубки и экран для просвечивания в задней части основания прибора.
б) Опорные линии здоровой стопы. У здоровой стопы опорная линия ноги проходит вертикально через большую берцовую кость, таранную кость и пяточную кость до ее нижней поверхности.
Слева здоровая стопа (Pes rectus), посередине валь- гусная стопа (Pes valgus), справа косолапая стопа (Pes varus).
Деформацией мы называем отклонение от нормальной формы и положения. Мы различаем врожденные и приобретенные деформации. Основные причины приобретенных деформаций - слабость соединительной ткани и мышц и несоответствующая стопе современная обувь, в которой часть мышц не может функционировать и в результате слабеет. Кроме того, в такой обуви стопа вынуждена приобретать неправильную форму. Инфекционные заболевания, например, полиомиелит, скарлатина или дифтерия могут вызвать паралич, который может привести к деформациям стопы. Подобные последствия могут также иметь инсульты.
К деформациям стопы приводят повреждения в той или иной степени.
Мы различаем следующие виды деформаций стопы:
1. «конская» стопа - Pes equinus;
2. пяточная стопа - Pes calcaneus;
3. вальгусная стопа - Pes valgus;
4. опущенная стопа — Insufficientia pedis;
5. плоскостопие - Pes planus;
6. растопыренная стопа — Pes transversoplanus;
7. полая стопа - Pes cavus (excavatus);
8. косолапость — Pes equinovarus.
Иногда возникают комбинированные деформации стопы.
а) «Конская» стопа (Pes equinus). «Конская» стопа (Pes equinus) зафиксирована в согнутом положении (подошвенное сгибание) и не может быть поднята ни в активном, ни в пассивном состоянии в дорсальном направлении над нормальным положением. Это противоположность пяточному положению стопы, при котором больной наступает исключительно пяткой.
1. Причина. Речь идет о параличе или слабости разгибателей стопы и пальцев стопы, часто после повреждения нервов малоберцовой кости, после полиомиелита или при спазматическом параличе. Возможно, также укорочение малой берцовой кости после длительного пребывания в неправильном положении. Данная деформация возможна, прежде всего, у лежачих пациентов, обусловлена перевешиванием более сильных сгибателей голени и давления одеяла сверху и давлением на пятку.
«Конская» стопа также развивается после операций или несчастных случаев с укорочением нижней конечности, если более короткая нога не выравнивается при помощи обуви. «Конская» стопа может быть также врожденной.
Развитие «конской» стопы у лежачих пациентов. Стопа приводится в положение «конской» стопы из-за длинного коромысла, которое образуют передний и средний отделы стопы с голеностопным суставом. Этому способствует перевешивание сгибающих мышц голени. В качестве дополнительного состояния на рисунке обозначены места, в которых у лежачих пациентов часто возникают места сдавления.
2. История болезни. Плюсна не приподнимается. Типична так называемая походка чечеточника. При этом больной во время ходьбы приподнимает голень, чтобы она не сталкивалась с передним отделом стопы, согнутым в подошве, или не волочилась по полу. На коже пациента появляются, в зависимости от степени нагрузки, волдыри, мозоли и бурситы.
«Конская» стопа.
3. Лечение. Лечение определяется причиной развития деформации. Возможно назначение гимнастики для ног, ношение ортопедической обуви или шин для малоберцовой кости (при параличе нерв малоберцовой кости способствует положению «конской» стопы).
б) Пяточная стопа (Pes calcaneus). В случае пяточной стопы (Pes calcaneus) наблюдается сильное сгибание назад. Стопа поднята наверх и не опускается вниз через нормальное положение (правый угол) ни в активном, ни в пассивном состоянии.
Слева пяточная стопа с Hallux valgus. Справа врожденная пяточная стопа в результате неправильного внутриматочного положения.
Выраженная пяточная стопа (Pes calcaneus).
1. Причина. Пяточная стопа может быть врожденной из-за вынужденной остановки развития плода в матке или реже при дефектах развития спинного мозга. Причины приобретенной деформации - параличи мышц голени в результате повреждения нервов большой берцовой кости.
2. История болезни. Прежде всего, боль и образование мозолей в области пятки, у грудного ребенка заметное неправильное положение.
3. Лечение. Как корректирующее лечение гипсом или ношение обуви, сделанной на заказ, так и оперативное укорачивание ахиллесова сухожилия.
Лучше всего шансы лечения у грудных детей. Здесь мануальное исправление специалистом по лечебной гимнастике или мамой/родителями успешнее всего.
в) Опущенная стопа (Insufficientia pedis). Опущенная стопа (Insufficientia pedis) является начальной стадией плоскостопия. Здесь наблюдается оседание продольного свода стопы. При данной деформации не происходит изменений скелета.
1. Причина. Самые основные причины - врожденная слабость соединительной ткани, слабость мышц подошвы стопы, перегрузка стопы из-за избыточного веса, неправильной обуви или обусловленная профессией. Также развитию опущенной стопы способствует длительное заболевание с задержкой развития мышц голени и стопы. Кроме того, данная деформация является следствием современной цивилизации с узкой обувью, заасфальтированными улицами и тротуарами.
2. История болезни. Из-за оседания продольного свода происходит болезненное перерастяжение связок и сухожилий в области подошвы стопы, а также отмечаются одновременные восходящие боли в бедрах и голенях. Одновременно из-за оседания продольного свода происходит подъем и супинация плюсны.
В начале изменений подвижность стопы не ограничена. По мере прогрессирующего изменения в дальнейшем функциональное ограничение увеличивается и положение «на носках» становится невозможным.
3. Педикюрные мероприятия. Проведение соответствующих мероприятий требует оседание продольного свода средней степени, связанное с болью, прежде всего после сильной нагрузки. В то время как обусловленный предрасположенностью плоский свод стопы без каких-либо жалоб еще не является патологией. Причинное лечение состоит в укреплении коротких мышц стопы путем выполнения упражнений для стоп и, прежде всего, для длинной малоберцовой мышцы (M.peroneus longus) и задней большеберцовой мышцы (М.tibialis posterior).
Непроизвольно происходит тренировка данных мышц уже при ходьбе в удобной обуви или при беге босиком. К мероприятиям, симптоматически смягчающим боли, относятся массаж, бандажи или супинаторы.
4. Лечение. В зависимости от жалоб могут быть назначены супинаторы. При очень выраженных состояниях ( при которых не требуется или недостаточно ортопедического супинатора или средств корректировки обуви ) для лучшего распределения нагрузки назначается ношение обуви, сделанной на заказ.
г) Плоская стопа (Pes planus). Плоская стопа (Pes planus) имеет широкую плоскую подошву.
1. Причина. Причины аналогичны причинам опущенной стопы. Она развивается из-за отказа коротких подошвенных мышц, перерастяжения подошвенного связочного аппарата и ослабления или задержки развития (атрофии) M.peroneus longus и M.tibialis posterior. В случае плоской стопы продольный свод полностью опущен. Это обострение опущенной стопы.
На медиальном крае стопы различают три вида искривления :
Чрезмерное выпирание внутренней лодыжки (а). Медиальная часть головки таранной кости выступает вперед (b).
Бугристость ладьевидной кости (Tuberositas ossis navicularis) жмет в медиальном направлении (с).
Передний отдел стопы вращается вокруг своей продольной оси (е), в результате чего он получает максимально возможный контакт с полом.
Головка таранной кости двигается как клин между пяточной и ладьевидной костью. Неплотное прилегание суставной щели между ладьевидной и таранной костью.
Скелет плоской стопы с полностью осевшим медиальным сводом.
2. История болезни. Самые сильные жалобы отмечаются при начальной стадии плоскостопия. Пациенты быстро устают, жалуются на боли при нагрузке на ногу (в положении стоя или при ходьбе), которые в состоянии покоя полностью проходят. Боль локализуется на тыльной стороне стопы, в области головки таранной кости, голеностопного сустава и подошвы. В случае полностью сформированного плоскостопия наблюдается оцепенение суставов.
Поскольку нормальный перекат в продольном направлении больше невозможен, при ходьбе стопа поворачивается наружу. Последствия - места сдавливания (омозолелость, мозоли), раздражения слизистых сумок и типичная походка при плоскостопии.
В то время как в ходе развития плоскостопия, прежде всего, мучают боли в стопе, пациент со сведенной плоской стопой ни на что не жалуется, поскольку процессы изменения завершились. Однако в таких случаях появляются боли в ноге, которые могут отдаваться в тазобедренном суставе или позвоночнике. Из-за неестественных движений при ходьбе возникает опасность преждевременного износа суставов ноги (артроз), особенно голеностопного и коленного сустава.
3. Педикюрные мероприятия. Прежде всего, обработка мест сдавления, таких как омозолелость, мозоли и чрезмерное ороговение. Следующая важная задача состоит в консультировании клиента, например, по вопросам самостоятельного лечения чрезмерного ороговения с помощью мазей для стоп, специальных средств и по проблеме подбора обуви, а также в сотрудничестве с врачами и специалистами по изготовлению ортопедической обуви.
4. Лечение. Врач назначает соответствующую корректировку обуви, лечебную физкультуру и подключает специалиста по изготовлению ортопедической обуви.
д) Вальгусная стопа (Pes valgus). Вальгусная стопа характеризируется образованием изгиба между осью голени и пяткой. В результате внутренняя лодыжка отчетливо выступает. На обуви это хорошо видно по растянувшейся внутренней стенке. Одновременно стоптан каблук на внутренней стороне.
1. Причина. Вальгусная стопа часто сочетается с опущенной и плоской стопой (Pes planovalgus). Причины практически идентичны причинам данных деформаций. Уже упомянутое соскальзывание таранной кости пяточной кости зачастую происходит в медиальном направлении, так что пяточная кость наклонена вовнутрь.
2. История болезни. Отмечаются боли во всей стопе и на лодыжке, которые могут отдавать во всю ногу. Развитие вальгусной стопы заметно уже в детстве.
3. Педикюрные мероприятия. В первую очередь помогает регулярная гимнастика для ног. Необходима также консультация специалиста, в особенности в отношении выбора подходящей обуви.
4. Лечение. Лечение производится с помощью супинаторов или специальной обуви.
е) Плоская стопа с наружной косолапостью (Pes planovalgus). Плоская стопа с наружной косолапостью имеет выступ на медиальном крае. Это сочетание плоской (Pes planus) и вальгусной стопы (Pes valgus).
ж) Растопыренная стопа (Pes transversoplanus). Для растопыренной стопы характерно оседание переднего поперечного свода. В результате передний отдел стопы расширяется, и плюсневые кости веерообразно отклоняются наружу. Изменения касаются в первую очередь плюсневых костей. Головки плюсневых костей II, III и IV опускаются до тех пор, пока не получают длительный контакт с полом. Особенно из-за сдавливания в узкой обуви: пальцы, расположенные врозь, сжимаются так, что часто также происходят изменения пальцев.
С одной стороны, часто наблюдается отклонение большого пальца в латеральном направлении (Hallux valgus) и образование когтистых/молоткообразных пальцев. Основной сустав большого пальца может полностью потерять подвижность (Hallux rigidus). Если произошло однократное отклонение, Hallux valgus усиливается из-за прохода сухожилия М.extensor hallucis longus.
Растопыренная стопа с плоским поперечным сводом и усилением нагрузки под головками плюсневых костей.
Справа: места сдавления над суставами пальцев 2-4 и под головкой плюсневой кости I.
Слева: влияние слишком узкой обуви на строение переднего и среднего отдела стопы. Большой палец смещен в латеральном направлении (а), данное искривление быстро фиксируется деформацией суставной сумки, вывихнутые сесамовидные косточки с сухожилиями в латеральном направлении (с). Неправильное положение усиливается или соответственно фиксируется из-за прохода сухожилия M.extensor hallucis longus. На головке плюсневой кости I образуется экзостоз (b). Пятый палец стопы отклоняется в медиальном направлении, т.е. по направлению к большому пальцу (d).
Из-за латерального искривления второй палец находит на большой палец или большой палец на второй (Digitus superductus).
1. Причина. Наряду с физической слабостью соединительной ткани речь идет о повышенной нагрузке на передний отдел стопы, в особенности из-за высоких каблуков или избыточного веса. Поскольку передний поперечный свод зажимается, прежде всего, поперечно проходящей мышцой М.adductor hallucis, растопыренная стопа развивается также из-за слабости этой мышцы. Самой основной причиной является непривыкание большого пальца к слишком узкой обуви.
2. История болезни. Типичные боли в области переднего отдела стопы. Из-за нагрузки на плюсну появляются чрезмерные ороговения под головками плюсневых костей, в особенности на подушечках большого и малого пальца. Почти всегда также происходят деформации пальцев (Hallux valgus, молоткообразные пальцы, пальцы «наездники»). В результате изменения плюсны может произойти болезненное ограничение функции сгибателей и разгибателей пальцев.
3. Педикюрные мероприятия. Прежде всего, гимнастика для ног, в особенности тренировка большого пальца, и выбор подходящей обуви. Снятие нагрузки с суставных щелей с помощью мануального вытяжения, холод (при острой боли) и тепло (при хронической боли). Следует снизить избыточный вес. При частых приступах боли помогает снятие нагрузки с плюсны при помощи бандажа. Часто в первую очередь производится удаление омозолелости и мозолей и лечение изменений ногтей.
4. Лечение. Возможно консервативное лечение с помощью супинаторов, которые способствуют опоре стопы за головками плюсневых костей. Данные супинаторы изготавливаются техником-ортопедом.
з) Полая стопа (Pes excavatus). Полая стопа характеризуется приподнятым продольным сводом, укорочением внутреннего края стопы, выраженными подушечками на пальцах 1 и 5 и когтистыми пальцами. Таранная и пяточная кости находятся в положении супинации, плюсна - в положении пронации. Стопа в целом укорочена и негибкая. Полая стопа часто сочетается с когтистыми пальцами, которые развиваются из-за мышечного дисбаланса. Оттиск полой стопы разделен на две части. Это противоположность плоской стопе.
1. Причина. Полая стопа часто обусловлена предрасположенностью. Речь может также идти о параличах, которые ведут к дисбалансу коротких и длинных мышц стопы, например, после полиомиелита или при пороках развития спинного мозга. Развитию полой стопы и когтистых пальцев способствует узкая обувь на высоких каблуках.
Частая причина развития полой стопы - не соответствующая размеру обувь (маленькая) и обувь на высоком каблуке. Пальцы в такой обуви придвинуты вперед и пребывают в положении перерастяжения. Головки плюсневых костей опущены. Под тяжестью веса тела стопа сдвигается вперед, пятка сближается с пальцами, в результате чего возникает усиленный изгиб стопы с усилением медиального свода.
2. История болезни. Пяточная кость и плюсневые кости находятся в вертикальном положении, плюсна расширена. Многие пациенты с полой стопой долгое время не ощущают боли. Часто под головками плюсны появляются омозолелость и мозоли. В большинстве случаев наблюдаются деформации пальцев, например, молоткообразные или когтистые пальцы. Образуются мозоли и омозолелость на кончиках и на суставах пальцев на тыльной стороне.
3. Педикюрные мероприятия. Деформации полой стопы лечатся симптоматически гимнастикой для ног и массажем. Необходимо обращать внимание на достаточную свободу движений пальцев в носках и обуви. Должны регулярно удаляться мозоли и омозолелость.
4. Лечение. В более легких случаях достаточно корректировки обуви. При настойчивой боли в стопе показана ортопедическая обувь, сделанная на заказ. В отдельных случаях также необходимо оперативное лечение.
и) Косолапость (Pes equinovarus). Обычно косолапость - это врожденная деформация, но также может быть приобретенной, а именно после инфекционных заболеваний (полиомиелит) и инсультов. В качестве поверхности опоры при ходьбе чаще всего используется наружный край стопы, реже тыльная сторона стопы и обратная сторона пальцев.
Передний и средний отделы стопы сильно отклонены в сторону большого пальца.
Двусторонняя врожденная косолапость.
Не подвергавшаяся лечению унаследованная косолапость на обеих ногах взрослой африканки. Больная ходит на тыльной стороне стоп; элементарные сандалии собственного изготовления для защиты поверхности кожи.
1. История болезни. Из-за сокращения икроножных мышц с укорочением ахиллесова сухожилия стопа находится в состоянии «конской» стопы. Одновременно наблюдается полая стопа с супинацией комплекса таранной и пяточной кости и серпообразное положение стопы. В зависимости от степени деформации чаще всего способность ходить значительно нарушена. В местах с неправильной нагрузкой образуются мозоли и омозолелость.
2. Лечение. Отдельные деформации постепенно исправляются как при помощи бандажей, корректировки гипсом, так и посредством оперативных вмешательств.
Недостаток движений можно предупредить с помощью гимнастических упражнений для стоп. Для тренировки мышц стопы используется доска доктора Грифка. Эта доска с несколькими примерами упражнений показана на фотографиях, приведенных ниже. Текст был взят из информации для пациентов с любезного разрешения фирмы Rock Orthopaedic.
