Техника заднего малоинвазивного доступа к тазобедренному суставу
а) Основные показания:
• Артропластика тазобедренного сустава
б) Положение пациента и разрез для заднего малоинвазивного доступа к тазобедренному суставу. Положение на боку, как при обычном дорсолатеральном доступе по Gibson. При этом таз стабилизируют соответствующими опорами как со стороны спины на уровне пояснично-крестцового перехода, так и со стороны живота у симфиза. Оба бедра сгибают примерно на 45°, а оперируемую конечность укладывают на поролоновую подушку с возможностью свободного передвижения. Из-за того, что разрез относительно короткий, рекомендуют выполнить разметку на коже, иногда под контролем ЭОП. При этом 2/3 разреза должны располагаться проксимальнее верхушки вертела. Длина разреза составляет, в зависимости от размеров пациента, 7-12 см.
После рассечения кожи подкожный слой находящейся под ним фасции поднимают над большой ягодичной мышцей с помощью салфетки или полотенца и вставляют ранорасширитель. Для защиты кожи рекомендуют размещать салфетки между браншами ретракторов и кожей. Таким образом тягой и давлением на расширитель создается возможность перемещать кожное окно в проксимальном или дистальном направлениях так, чтобы выполнить достаточно длинный разрез большой ягодичной мышцы и соседней широкой фасции над большим вертелом.
Затем второй ассистент максимально выпрямляет ногу в тазобедренном суставе с максимально возможной внутренней ротацией. Самоудерживающийся расширитель опускают на уровень ниже, в мускулатуру большой ягодичной мышцы и раскрывают. Вертельная сумка, покрывающая наружные ротаторы и смежные ягодичные мышцы, отслаивается и отводится дорзально. В этот время можно пальпаторно определить положение седалищного нерва.
Длина разреза составляет примерно 7-12 см, из них 2/3 проксимально и 1/2 дистально относительно верхушки вертела.
Направление дорсолатеральное по вентральному ходу волокон большой ягодичной мышцы.
в) Выделение тазобедренного сустава. Основное внимание при атравматичном выделеним суставной капсулы сосредотачивается на сухожилии грушевидной мышцы. Вначале осторожно отводят крючком Лангенбека среднюю ягодичную мышцу в проксимальном направлении, а затем округлое белое сухожилие грушевидной мышцы отслаивают по возможности дистально в вертельной ямке. Следует отметить, что грушевидная мышца может иметь весьма разнообразную форму и нередко срастается с соседней малой ягодичной мышцей. В таких случаях пальпаторно определяют границы грушевидной мышцы и отделяют ее от смежной малой ягодичной мышцы. Выделяется расположенная под ней суставная капсула тазобедренного сустава в виде светлой белесой структуры. Узким распатором отводится покрывающая капсулу малая ягодичная мышца, при этом тазобедренный сустав снова слегка вытягивается, чтобы вставить изогнутый крючок Хомана.
Суставная капсула тазобедренного сустава и смежные ротаторы остро отсекаются слегка дугообразным разрезом в направлении из проксимального к дистальному, при этом разрез заканчивается с дистальной стороны по верхнему краю квадратной мышцы бедра. С помощью продолжающегося вытяжения тазобедренного сустава с одновременной внутренней ротацией выделяют сухожилие наружной запирательной мышцы, расположенное под квадратной мышцей бедра, и одновременно также и расположенные на ней сосуды медиальной огибающей бедренную кость артерии с сопутствующими венами. Сосуды лигируют и пересекают, так же как и сухожилие наружной запирательной мышцы, причем его не отслаивают от суставной капсулы тазобедренного сустава.
Самоудерживающийся расширитель можно переместить на уровень глубже. Крючок Хомана вставляется с краниальной стороны над шейкой бедра, затем выделяются шейка и головка бедра. С помощью узкой и довольно короткой осциллирующей пилы можно выполнить теперь остеотомию шейки бедра in situ, при этом направление зависит от шеечно-диафизарного угла бедра. При coxa vara краниальную часть остеотомии следует отделить долотом. В качестве альтернативы можно также вывихнуть головку бедра из остеотомии шейки и отделить шейку бедра.
Подкожное препарационное окно над фасцией большой ягодичной мышцы, при необходимости сдвигаемое в проксимальном или дистальном направлениях.
Установите защитные прокладки под ретракторы, чтобы избежать повреждений кожи давлением:
1. Апоневроз большой ягодичной мышцы
2. Подвздошно-большеберцовый тракт
Для выделения суставной капсулы тазобедренного сустава и наружных ротаторов ногу в тазобедренном суставе выпрямляют и ротируют кнутри.
Малую ягодичную мышцу осторожно, не повреждая мышечных волокон, отводят в краниальном направлении и оттягивают изогнутым крючком Хомана.
Затем надсекают суставную капсулу и сухожилия наружных ротаторов из проксимального в дистальном направлении близко к кости в грушевидной ямке.
С дистальной стороны надрез ограничивается верхним краем квадратной мышцы бедра:
1. Малая ягодичная мышца
2. Отражающая головка прямой мышцы бедра
3. Суставная капсула тазобедренного сустава
4. Грушевидная мышца
5. Верхняя близнецовая мышца
6. Внутренняя запирательная мышца
7. Нижняя близнецовая мышца
8. Большая ягодичная мышца
9. Седалищный нерв
10. Отделенная и смещенная дорзально вертельная сумка
При сгибании с последующей внутренней ротацией бедра выделяются латеральная огибающая поверхность бедренной кости артерия и расположенная под ней наружная запирательная мышца.
Сосуды лигируют и пересекают, сухожилие наружной запирательной мышцы рассекают:
1. Малая ягодичная мышца
2. Отражающая головка прямой мышцы бедра
3. Суставная капсула тазобедренного сустава
4. Грушевидная мышца
5. Верхняя близнецовая мышца
6. Внутренняя запирательная мышца
7. Нижняя близнецовая мышца
8. Медиальная артерия огибающая бедренную кость с сопутствующими венами
9. Наружная запирательная мышца
10. Большая ягодичная мышца
11. Седалищный нерв
Остеотомия шейки бедра может выполняться до или после вывиха головки.
Более щадящей для мышц является остеотомия перед вывихом, особенно при тугоподвижности суставов и у мускулистых пациентов:
1. Большая ягодичная мышца
2. Средняя ягодичная мышца
3. Малая ягодичная мышца
4. Суставная капсула тазобедренного сустава
5. Головка бедренной кости
6. Шейка бедренной кости
7. Верхняя близнецовая мышца, внутренняя запирательная мышца, нижняя близнецовая мышца.
8. Наружная запирательная мышца
9. Квадратная мышца бедра
10. Медиальная артерия огибающая бедренную кость
11. Губа вертлужной впадины
г) Выделение вертлужной впадины. Для выделения вертлужной впадины, как правило, в вентральном и дорсокаудальном направлениях вставляют два крючка Хомана. Затем тупыми препаровочными кожницами отделяют с каудальной стороны капсулы тазобедренного сустава от лежащей под ним наружной запирательной мышцы и после этого радиально-симметрично рассекают капсулу до поперечной связки. При необходимости можно установить третий крючок Хомана с дистальной стороны в запирательное отверстие. Во время операции все ретракторы должны быть основательно обложены салфетками, чтобы защитить кожу от повреждений. Операционный стол наклоняют примерно на 20° к хирургу чтобы получить достаточный обзор и освещение вертлужной впадины.
д) Ушивание раны. Для закрытия раны ассистент держит бедро в выпрямленном положении, колено согнуто, а конечность находится вначале в ротации кнутри примерно на 30°, без вывиха головки бедра. На капсулу, начиная с проксимальной стороны накладывают 3-4 стежка, которые сшивают с удерживающейся на ней мышечно-сухожильной пластиной. Для плотного закрытия капсулы узлы связывают при положении бедра в легкой наружной ротации. Это позволяет выполнить реконструкцию седалищно-бедренной связки и предотвратить послеоперационные вывихи. В случае выявленной до операции избыточной наружной ротации мы отказываемся от повторной фиксации сухожилия грушевидной мышцы. После установки субфасциально размещенного дренажа выполняется послойное ушивание раны.
е) Риски заднего малоинвазивного доступа к тазобедренному суставу. При первичных вмешательствах седалищный нерв обычно не повреждается. Однако встречаются варианты с высоким разделением нерва, причем малоберцовая порция седалищного нерва может проходить через грушевидную мышцу и тем самым располагаться латеральнее, чем обычно. Поэтому рекомендуется пальпация уже в самом начале операции. При повторных вмешательствах также возможны изменения положения нерва из-за рубцевания. По моему мнению, при повторных вмешательствах описанный минимальный доступ не подходит.
Целенаправленное выделение и наложение лигатур или коагуляция сосудов медиальной огибающей бедренную кость артерии важно для предотвращения послеоперационного кровотечения. При диссекции в каудальном направлении и разрезе суставной сумки следует учитывать близкое расположение капсулы, наружной запирательной мышцы и медиальной огибающей бедренную кость артерии.
Для предотвращения послеоперационных вывихов рекомендуется сохранять суставную капсулу тазобедренного сустава и закрывать ее вместе с прикрепленными ротаторами.
Выделение вертлужной впадины после того, как радиально рассечена каудальная часть суставной капсулы тазобедренного сустава до поперечной связки.
По возможности используют два ретрактора Хомана, при недостаточной экспозиции дистально вставляют дополнительный крючок в запирательное отверстие:
1. Большая ягодичная мышца
2. Средняя ягодичная мышца
3. Малая ягодичная мышца
4. Суставная капсула тазобедренного сустава
5. Полулунная поверхность
6. Поперечная связка вертлужной впадины
При этом доступе суставная капсула сохраняется и после операции снова закрывается вместе с прикрепленными мышцами.
Для завязывания узлов бедро выпрямляют и ротируют кнаружи.
Тем самым корректируется и закрывается "слабое место" между седалищно-бедренной и подвздошно-бедренной связками (профилактика вывиха):
1. Большая ягодичная мышца
2. Средняя ягодичная мышца
3. Малая ягодичная мышца
4. Грушевидная мышца
5. Верхняя близнецовая мышца
6. Внутренняя запирательная мышца
7. Нижняя близнецовая мышца
8. Наружная запирательная мышца
9. Квадратная мышца бедра 10. Седалищный нерв
11. Большой вертел
12. Суставная капсула тазобедренного сустава
