Техника дорзального доступа по Ganz с трохантеоростеотомией к тазобедренному суставу
а) Основные показания:
• Бедренно-вертлужный импиджмент
• Т-образный перелом вертлужной впадины
• Поперечные переломы вертлужной впадины с вовлечением задней стенки
• Переломы Пипкина
• Рассекающий остеохондрит тазобедренного сустава
• Внутрисуставное лечение повреждений хряща и кости при некрозе тазобедренного сустава
• Эндопротезирование тазобедренного сустава с заменой поверхности
Трохантеоростеотомия должна проводиться на одном уровне или ступенчато (пунктирная линия). Для сохранения грушевидной ямки оставляют нетронутым дорзальный угол большого вертела. Вначале отслаивают сухожилие латеральной широкой мышцы бедра от бедренной кости, сухожилие отводится ретрактором Хомана:
1. Средняя ягодичная мышца
2. Малая ягодичная мышца
3. Грушевидная мышца
4. Верхняя близнецовая мышца
5. Внутренняя запирательная мышца
6. Нижняя близнецовая мышца
7. Медиальные сосуды огибающие бедренную кость
8. Наружная запирательная мышца
9. Квадратная мышца бедра
10. Прикрепляющая связка большой ягодичной мышцы
11. Латеральная широкая мышца бедра
12. Большой вертел
б) Положение пациента и разрез при доступе по Ganz к тазобедренному суставу. Mia рекомендуем положение на боку с опорой для симфиза и крестцовой кости, а также с поролоновой подушкой подоперируемую ногу. Линия разреза соответствует заднебоковому доступу по Gibson и проходит с дорзальным отклонением при согнутом бедре. Длина разреза около 30 см. Вначале с дистальной стороны рассекается широкая фасция и разрез ведется в проксимально-дорзальном направлении по апоневрозу большой ягодичной мышцы.
В конце конечность приводят в прямое положение, теперь можно устанавливать самоудерживающийся расширитель или ретрактор Charnley. Рассечение вертельной сумки и ее отведение в дорзальном направлении позволяет выделить задние порции средней ягодичной мышцы и ее соотношение с сухожилием грушевидной мышцы.
Затем доступ выполняется в соответствии с опубликованными в 2001 году рекомендациями Ganz. В отличие от классического заднелатерального доступа, при данном методе сохраняется сосудистое обеспечение головки бедра благодаря сохранению питающих головку сосудов, проходящих через короткие наружные ротаторы. Прежде всего латеральная широкая мышца бедра вентральнее места прикрепления сухожилия большой ягодичной мышцы отводится и удерживается в вентральном направлении ретрактором Хомана. Затем пилой и остеотомом выполняется остеотомия большого вертела, на одном уровне или ступенчатая.
Для защиты сосудов сохраняется дорзальная верхушка вертела. В конце вертел отделяют от бедренной кости и, сохраняя его двубрюшное мышечное соединение между средней ягодичной мышцей и латеральной широкой мышцей бедра, смещают в вентральном направлении. Для этого необходимо остро пересечь сохранившиеся остатки волокон средней ягодичной мышцы у заднего угла вертела. Грушевидная ямка при таком методе остеотомии не затрагивается. Таким образом становятся хорошо видны суставная капсула тазобедренного сустава и ее краниальный отдел. Ретрактор Хомана можно ввести теперь над вентральным краем вертлужной впадины при небольшом сгибании в суставе. Следует учитывать, что медиальные огибающие бедренную кость сосуды проходят из дистальных отделов под квадратной мышцей бедра и над наружной запирательной мышцей в проксимальном направлении и субсиновиально входят в сустав и головку бедра.
Однако кровоснабжение головки бедра обеспечивается более дорзально расположенными сосудами, а также вентральными ветвями латеральной огибающей бедренную кость артерии. Конечность максимально ротируют кнаружи в положении вытяжения. Таким образом обеспечивается обзор вентральных, краниальных, а также каудальной отделов суставной сумки тазобедренного сустава.
Суставная капсула рассекается вдоль заднего и краниального краев вертлужной впадины с продолжением разреза параллельно подвздошно-бедренной связке и затем в каудальном направлении до сухожилия поясничной мышцы. При дорзальном повреждении вертлужной впадины (переломы края вертлужной впадины или повреждения задней колонны таза) рассечение суставной капсулы можно продлить в дорзальном направлении при ротированной кнутри конечности.
Здесь можно также надсечь место прикрепления сухожилия грушевидной мышцы, не нарушая васкуляризации головки бедра. Затем выполняется вывих бедра при осторожном сгибании конечности с ротированием кнаружи. Голень помещают в стерильный мешок. Теперь можно установить один ретрактор Хомана вентральнее губы, а второй с дорзальной стороны, чтобы обеспечить полную экспозицию суставной впадины по всей окружности. При необходимости выделения крыши вертлужной впадины можно отслоить сухожилие головки прямой мышцы бедра и ввести дополнительный ретрактор Хомана в подвздошную кость под малой ягодичной мышцей.
После остеотомии вертела перемещается сухожильно-мышечное соединение ягодичных и широких мышц бедра. При этом крючок Хомана устанавливается у вентрального края вертлужной впадины при легком сгибании в тазобедренном суставе:
1. Средняя ягодичная мышца
2. Малая ягодичная мышца
3. Грушевидная мышца
4. Верхняя близнецовая мышца
5. Внутренняя запирательная мышца
6. Нижняя близнецовая мышца
7. Медиальная огибающая бедренную кость артерия, вена
8. Наружная запирательная мышца
9. Квадратная мышца бедра
10. Прикрепляющая связка большой ягодичной мышцы
11. Кортикальная пластинка вертлужной впадины
12. Сухожилие головки прямой мышцы бедра
13. Суставная капсула
Пунктирной линией обозначено направление рассечения суставной сумки тазобедренного сустава по методу Ganz.
К этому моменту конечность должна быть выпрямлена и максимально ротирована кнаружи.
При необходимости можно дистально установить второй ретрактор Хомана между суставной сумкой и сухожилием поясничной мышцы.
Обратите внимание на незатронутые наружные ротаторы и сосуды:
1. Средняя ягодичная мышца
2. Малая ягодичная мышца
3. Сухожилие головки прямой мышцы бедра
4. Суставная капсула правого тазобедренного сустава
5. Латеральная широкая мышца бедра
Головку бедра осторожно вывихивают при наружной ротации с одновременным сгибанием бедра, при этом голень расположена на краю стола в стерильном мешке.
После установки с вентральной и дорзальной сторон крючков Хомана становится видна вся окружность вертлужной впадины.
При необходимости крышу вертлужной впадины после отведения малой ягодичной мышцы можно сместить дополнительным ретрактором Хомана:
1. Средняя ягодичная мышца
2. Малая ягодичная мышца
3. Срез связки головки бедра 4. Латеральная широкая мышца бедра
5. Вертлужная ямка
6. Вертлужная губа тазобедренного сустава
в) Ушивание раны. После репозиции тазобедренного сустава в выпрямленном положении и внутренней ротации конечности выполняется шов суставной капсулы плетеным рассасывающимся шовным материалом толщиной 1. Затем восстанавливается мышечно-сухожильный комплекс, включающий большой вертел, латеральную широкую мышцу бедра и малую ягодичную мышцу, вертел фиксируется двумя винтами 3,5 или 4,5 мм у места проведенной остеотомии.
г) Риски. В качестве возможных послеоперационных осложнений описываются псевдоартрозы большого вертела. В первую очередь после переломов вертлужной впадины могут развиваться также гетеротропные периартикулярные оссификации. При чрезмерном выделении головки и шейки бедра возможно нарушение васкуляризации с развитием частичного некроза головки бедра.
