б) Положение пациента и разрез для переднелатерального доступа к тазобедренному суставу. Пациента укладывают на спине с маленькой подушкой под ягодицами. Разрез кожи начинается примерно на 2-3 см ниже и на ширину ладони кзади от верхней передней ости и ведется в дистальном направлении по латеральной поверхности большого вертела.
Разрез выполняется несколько дугообразно с отклонением на несколько сантиметров в области большого вертела и далее по латеральной поверхности бедра в дистальном направлении. После рассечения подкожного слоя выделяется переход между напрягателем широкой фасции бедра и расположенной под ней ягодичной мускулатурой. Широкая фасция рассекается параллельно разрезу кожи в проксимальном направлении.
Разрез должен идти между мышечными долями напрягателя широкой фасции и большой ягодичной мышцы. После этого тупо разделяют пространства между ягодичной мускулатурой и напрягателем широкой фасции. Дорзальную часть фасции отводят назад ретрактором Хомана, вентральную крючком Лангенбека. На переднем крае средней ягодичной мышцы обычно находится сосудистый пучок, идущий к напрягателю широкой мышцы, его необходимо лигировать и пересечь.
Конечность сгибают и ротируют кнаружи, для выделения суставной сумки устанавливают крючки Хомана.
Переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу.
Линия разреза.
в) Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава. Распатором Кобба отделяют переднюю часть суставной капсулы от фасции и мышц. Вначале распатором выделяется слой между прямой головкой и передней стенкой вертлужной впадины. Здесь устанавливается широкий изогнутый ретрактор Хомана. После этого тем же инструментом отделяют слой между суставной капсулой и подвздошно-поясничной мышцей. Устанавливают острый ретрактор Хомана.
Сухожильное прикрепление средней и малой ягодичных мышц у большого вертела отсекается с дистальной стороны на коротком расстоянии до появления расположенной под ним капсулы. После выделения проксимальных порций сумки распатором в этом месте также устанавливается прямой ретрактор Хомана. Суставную сумку тазобедренного сустава можно открыть Т-образным разрезом. Теперь можно провести вывих головки в приведении и наружной ротации.
д) Ушивание раны. При закрытии раны важно восстановление отведенных средней и малой ягодичных мышц.
Разделение широкой фасции параллельно разрезу кожи между напрягателем широкой фасции и большой ягодичной фасцией.
1. Латеральная широкая мышца бедра
2. Широкая фасция (большеберцовый тракт)
Широкая фасция отведена. Диссекция между напрягателем широкой фасции и средней ягодичной мышцей.
Расположенные здесь обычно сосудистые анастомозы лигируют или коагулируют.
1. Напрягатель широкой фасции
2. Малая ягодичная мышца
3. Латеральная широкая мышца бедра
4. Большая ягодичная мышца
5. Средняя ягодичная мышца
6. Широкая фасция
7. Большой вертел
е) Риски. Достаточно проксимально между средней ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции в поперечном направлении проходит ветвь верхнего ягодичного нерва,иннервирующего одноименную мышцу. В этом месте нерв может быть поврежден или пересечен во время операции, что повлияет на функцию напрягателя широкой фасции.
На рисунках ниже показано положение дорзального ретрактора Хомана и его расстояние до седалищного нерва. При дистальной установке и одновременной максимальной ротации конечности кнаружи нерв может быть поврежден.
На рисунке ниже показано положение ретрактора Хомана на переднем крае вертлужной впадины и его близость к нервно-сосудистому пучку. При чрезмерной тяге среднего, расположенного с вентральной стороны, ретрактора возникает опасность растяжения бедренного нерва, особенно если этот ретрактор введен не под мышцу, а установлен на мышцу кончиком. Неправильная установка этого ретрактора может вызвать также повреждения бедренной артерии или глубокой артерии бедра.
Слишком глубокое введение дистального ретрактора или установка на мышцу дистальнее сопряжены с риском повреждения медиальной огибающей бедренную кость артерии.
ж) Примечание. Свободный край средней ягодичной мышцы, особенно с проксимальной стороны, примыкает к напрягателю широкой фасции и даже соединяется с ней в направлении верхней передней подвздошной ости межмышечным апоневрозом. Примерно на уровне вертела обе мышцы вновь располагаются отдельно. Прямо перед большим вертелом находится угол между средней ягодичной мышцей, промежуточной широкой мышцей бедра и напрягателем широкой фасции, заполненный рыхлой соединительной тканью или жировой тканью. Эта область служит прямым доступом к проксимальной трети бедренной кости и к шейке бедра.
Частичное отслоение средней и малой ягодичных мышц от большого вертела не рекомендуется, чтобы не повредить ягодичные мышцы слишком сильной тягой крючка. Если адекватное выделение суставной капсулы тазобедренного сустава при таком доступе не достижимо, можно выполнить дополнительное рассечение ягодичных мышц у большого вертела или же, в редких случаях, остеотомию большого вертела (доступ по Charnley).
Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава ретрактором по переднему краю вертлужной впадины, медиальнее прямой мышцы бедра облегчается отделением отражающей головки места присоединения прямой мышцы бедра.
Выделение передней суставной капсулы тазобедренного сустава. Ретракторы Хомана установлены с вентральной, каудальной и краниальной стороны. Осторожно: верхний край доступа ограничен пересекающим его верхним ягодичным нервом.
1. Прямая мышца бедра 2. Подвздошно-поясничная мышца
3. Латеральная головка четырехглавой мышцы
4. Грушевидная мышца
5. Средняя ягодичная мышца
6. Малая ягодичная мышца
7. Сумка большого вертела
8. Подвздошно-бедренная связка
9. Верхние ягодичные сосуды
10. Верхний ягодичный нерв
Средняя ягодичная мышца отделена и отведена от большого вертела, чтобы показать ход верхнего ягодичного нерва.
Красной стрелкой указано место, где нерв может быть поврежден во время операции.
1. Средняя ягодичная мышца
2. Малая ягодичная мышца
3. Напрягатель широкой фасции
4. Латеральная широкая мышца бедра
5. Промежуточная широкая мышца бедра
6. Верхний ягодичный нерв
а - Схематическое изображение положения дорзального ретрактора Хомана относительно седалищного нерва при ротации конечности кнутри.
б - Схематическое изображение положения дорзального ретрактора Хомана относительно седалищного нерва при ротации конечности кнаружи: при близком расположении ретрактора нерв может быть поврежден.
Расположение двух вентральных и дистального ретракторов Хомана при передне-боковом выделении суставной капсулы тазобедренного сустава.
Осторожно: риск повреждения бедренного нерва при перерастяжении и вероятность повреждения бедренной артерии и глубокой артерии бедра.
При слишком глубоком положении ретракторов может быть повреждена латеральная артерия огибающая бедренную кость.
1. Подвздошная мышца
2. Большая поясничная мышца
3. Подвздошно-поясничная мышца
4. Малая поясничная мышца
5. Паховая связка
6. Подвздошно-лобковая дуга
7. Наружная подвздошная артерия
8. Бедренная артерия
9. Глубокая артерия бедра
10. Латеральная артерия огибающая бедренную кость
11. Медиальная артерия огибающая бедренную кость
12. Бедренный нерв
