б) Положение пациента и разрез малоинвазивного переднелатерального доступа к тазобедренному суставу. Пациент лежит на спине. На вытянутой конечности пальпируется безымянный бугорок над большим вертелом. Как правило, он находится на высоте нижней границы вертлужной впадины. Разрез кожи начинается на 3 см вентральнее и 4-5 см проксимальнее бугорка с восхождением под острым углом 10-15° в дистальном направления. Длина разреза 6-10 см.
После разделения подкожного слоя параллельно разрезу кожи становится виден переход между большеберцовым трактом и напрягателем широкой мышцы. Примерно на 1 см дорзальнее перехода рассекают большеберцовый тракт параллельно направлению разреза кожи. Обычно на 1-2 см проксимальнее дистального полюса раны имеется сосуд, перфорирующий большеберцовый тракт в области перехода к напрягателю широкой мышцы.
Минимально инвазивный переднелатеральный доступ. Положение пациента и разрез.
в) Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава. В дистальной части доступа после отделения большеберцового тракта от средней ягодичной мышцы выделяется подкожный жировой слой, заполняющий пространство между средней ягодичной мышцей и суставной капсулой. Его раздвигают зажимом поперек разреза. Примерно в середине доступа обычно имеется маленький сосудистый пучок, проходящий через этот слой от средней ягодичной мышцы к напрягателю широкой мышцы; его следует коагулировать или лигировать и пересечь.
Распатором Кобба высвобождается латеральный край суставной капсулой. Здесь часто выделяется латеральная артерия огибающая бедренную кость. При эндопротезировании ее коагулируют, в противном случае оставляют. Изогнутый гибкий ретрактор Хомана устанавливается на верхней медиальной границе шейки бедра, второй также изогнутый гибкий крючок у верхней латеральной границы. С вентральной стороны мягкие ткани защищаются крючком Лангебека. В качестве альтернативы можно поставить третий изогнутый крючок Хомана прямо на краю вертлужной впадины.
По выбору устанавливается крючок Хомана на нижнюю границу шейки бедра.
Для максимально рассабления ягодичных мышц у большого вертела конечность слегка отводят. После этого остро иссекают оставшиеся интактные части описанного жирового слоя до места прикрепления ягодичных мышц у большого вертела.
Суставную сумку рассекают L-образно (правое бедро) или Г-образно (левое бедро). Разрез ведется от верхнего края вертлужной впадины до латерального края шейки бедра и оттуда продолжается в дистальном направлении. Тем самым от бедра отделяется полное переднее прикрепление сумки.
Конечность сгибают примерно на 20°, чем расслабляется вентральная часть сумки. После этого передний ретрактор вставляется под переднюю капсулу на переднем крае вертлужной впадины. При подъеме выделяются дистальные сращения суставной капсулы с калькаром бедренной кости.
Теперь суставную капсулу, если это требуется для выделения, мобилизуют распатором Кобба как можно далее дистально в направлении малого вертела под визуальным контролем.
а - Рассечение широкой фасции примерно на 1 см дорзальнее напрягателя широкой фасции параллельно ходу мышцы.
1. Напрягатель широкой фасции
2. Широкая фасция
3. Средняя ягодичная мышца
4. Проходящий обычно между средней ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции сосудистый пучок в средней части доступа
б - Выделение латеральной и краниальной порций суставной сумки тазобедренного сустава. Крючки Хомана устанавливаются с вентральной и краниальной сторон. С их помощью выполняется осторожная ретракция напрягателя широкой мышцы и средней ягодичной артерии. Выполняется лигирование или электрокоагуляция, как правило, имеющихся здесь мелких сосудов.
1. Напрягатель широкой фасции
2. Суставная сумка тазобедренного сустава
3. Средняя ягодичная мышца
4. Латеральная широкая мышца бедра
5. Латеральные сосуды огибающие бедренную кость
д) Анатомия. Этот доступ потенциально затрагивает множество мелких сосудов, которые по выбору нужно защищать или же коагулировать или пересекать. На это следует обращать внимание, в том числе и во избежание последующего кровотечения. Имеются ввиду следующие сосуды:
• Ветви верхней ягодичной артерии и вены выходят из переднего края средней ягодичной мышцы, пересекают межмышечный промежуток Watson-Jones и проходят к напрягателю широкой фасции бедра.
• Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, из дистальных отделов идет в вентральном направлении по латеральному краю шейки бедра.
• Медиальная артерия, огибающая бедренную кость, проходит над нижней суставной сумкой и отклоняется затем в краниальном направлении, проходя с дорзальной стороны вдоль латеральной шейки бедра. Анастомозирует с латеральной огибающей бедренную кость артерией кра-ниальнее латеральной поврехности шейки бедра.
• Восходящая ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость, идет в переднелатеральном направлении в проксимальной порции латеральной широкой мышцы бедра.
• Глубокая артерия бедра расположена дистальнее нижней границы сустава, от нее отходят медиальная и латеральная артерии, огибающие бедренную кость.
• Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, расположена у верхней границы вертлужной впадины.
• Нижняя ветвь верхней ягодичной артерии расположена примерно на 3 см выше верхушки большого вертела в мышце.
а - L-образное рассечение суставной капсулы тазобедренного сустава.
б - Введение крючка Хомана в передний край вертлужной впадины. Конечность согнута примерно на 20°.
Поднадкостничная диссекция суставной капсулы в дистальном направлении до малого вертела выполняется распатором Кобба.
Локализация двойной остеотомии при плановом удалении головки бедра.
е) Ушивание раны. При закрытии раны с сохранением суставной сумки возможен адаптирующий шов краниального разреза. Закрытие фасции выполняется рассасывающимися узловыми швами, оберегая напрягатель широкой фасции.
ж) Риски. Слишком сильное давление вентрального крючка на напрягатель широкой фасции может вызвать повреждение мышцы. При слишком сильной тяге крючка может повреждаться верхний ягодичный нерв.
Поверхностное повреждение ягодичных мышц возможно при чрезмерной тяге крючка или применении крючков Хомана с относительно острыми краями.
з) Примечание. При плановом эндопротезировании область большого вертела располагается примерно на 5 см проксимальнее оси операционного стола, где могут быть опущены дистальные части стола. При дисплазиях или coxa vara может потребоваться разрез кожи, начинающийся дистальнее безымянного бугорка. Это расстояние определяют по рентгеновскому снимку.
Для предотвращения повреждений ягодичных мышц и напрягателя широкой фасции у пациентов с выраженной мускулатурой или при крупных костях возможно расширение доступа в проксимальном и дистальном направлениях. Это выполнимо также в комбинации с отслоением дистальных порций средней и малой ягодичных мышц, как при классическом переднелатеральном доступе. Суставную сумку можно резецировать и в виде перевернутого Т.
При использовании доступа для эндопротезирования тазобедренного сустава рекомендуется двойная остеотомия. Последовательно удаляют образовавшийся таким образом костный медальон и остаток головки бедра. Вывих бедра не проводится, так как в этом случае происходит перерастяжение ягодичных мышц.
Двойная остеотомия шейки бедренной кости с удалением участка шейки при эндопротезировании.
Оставшуюся головку можно будет легко удалить.
