а) Основные показания:
• Выделение подвздошно-крестцового сочленения
• Латеральный доступ к L5 и S1
• Выделение нервных корешков L5-S2
б) Положение пациента и разрез для подвздошного доступа по Judet. Пациент лежит на боку. Разрез кожи проходит по срединной линии между передней верхней подвздошной остью и задней верхней подвздошной остью. Он начинается примерно на 10 см краниальнее гребня подвздошной кости и заканчивается примерно на 15 см каудальнее. После рассечения подкожного слоя и установки ретрактора ягодичные мышцы дугообразно отделяют от места прикрепления в крестцовой и подвздошной области.
Для выделения ягодичной фасции ягодичные мышцы следует отделять строго поднадкостнично. В конце диссекции изогнутым распатором поднакостнично открывают большое седалищное отверстие. При этом важно не повредить верхнюю ягодичную артерию. После поднакостничного введения изогнутого шпателя в большое седалищное отверстие открывают гребень подвздошной кости в области пояснично-крестцового треугольника и поднадкостнично выделяют распатором внутреннюю подвздошную ямку. С помощью долота или осциллирующей пилы можно выполнить прямую остеотомию через подвздошную кость по отмеченной на рисунке ниже линии.
Подвздошный доступ Judet. Линия разреза (правая сторона).
в) Выделение подвздошно-крестцового сочленения. Через щель остеотомии в подвздошную ямку вводится распатор Кобба. С его помощью отжимают переднюю часть подвздошной кости в медиальном направлении, чтобы заднюю часть можно было взять костным зажимом для тракции в латеральном направлении. Распатором поднадкостнично сдвигают переднюю часть подвздошно-крестцовой суставной сумки и задний фрагмент подвздошной кости откидывается вбок.
После отделения и частичного рассечения частей подвздошной мышцы и отведения поясничной мышцы становятся видны V поясничный позвонок, пресакральный межпозвонковый диск, а также верхние части I крестцового позвонка. Затем можно выделить также передние ветви спинальных нервов LIV, LV, SI и SII. В глубине раны расположены покрытые соединительной тканью внутренние подвздошные артерия и вена и верхние ягодичная артерия и вена. Хорошо видна и ушковидная поверхность.
Отделение ягодичных мышц (по пунктирной линии) от подвздошной кости и крестца:
1. Подвздошный гребень
2. Большая ягодичная мышца
3. Средняя ягодичная мышца
4. Широчайшая мышца спины
5. Наружная косая мышца живота
6. Пояснично-крестцовый треугольник
Поднадкостничное отведение ягодичных мышц от наружной стенки подвздошной кости. Выделение большого седалищного отверстия.
1. Ягодичная фасция
2. Большое седалищное отверстие
3. Большая ягодичная мышца
4. Средняя ягодичная мышца
5. Наружная косая мышца живота
6. Широчайшая мышца спины
7. Верхние ягодичные сосуды
После выделения большого седалищного отверстия для сохранения верхнего ягодичного сосуда вставляется шпатель. Далее выполняется поднадкостничное выделение подвздошной ямки. Подвздошная кость рассекается прямо по отмеченной линии:
1. Ягодичная фасция
2. Большое седалищное отверстие
3. Подвздошный гребень
4. Большая ягодичная мышца
5. Средняя ягодичная мышца
6. Наружная косая мышца живота
7. Широчайшая мышца спины
г) Анатомия. При трансподвздошном доступе и соответствующей диссекции можно выделить следующие анатомические структуры в направлении сверху вниз:
При ретракции или частичной резекции части большой поясничной мышцы выделяются бедренный и запирательный нервы. За ними находится бифуркация общей подвздошной артерии. В промежутке или сзади расположены соответствующие вены. Межпозвонковые отверстия и спинальные нервы LIV-SIII выделяются в таком же порядке сверху вниз. В каудальной части раны расположены нижняя ягодичная артерия и верхняя ягодичная артерия с сопутствующими венами. Спинальные нервы и пояснично-крестцовое сплетение находятся непосредственно с вентральной стороны у открытого крестцово-подвздошного сочленения.
д) Ушивание раны. После репозиции фрагменты подвздошной кости стабильно фиксируются двумя наружными пластинами. Отделенные ягодичные мышцы подшивают к месту прикрепления.
е) Риски. Повреждение верхней ягодичной артерии при неосторожной диссекции большого седалищного отверстия.
ж) Примечание. Перед отведением заднего фрагмента подвздошной кости необходимо полное отделение передней капсулы пояснично-крестцовой суставной сумки, в ином случае не удается выполнить подъем подвздошной кости.
Состояние после открытия вентральной капсулы подвздошно-крестцового сочленения и откидывания заднего фрагмента подвздошной кости.
Волокна подвздошной мышцы частично пересекают и смещают большую поясничную мышцу к середине.
Выделение суставной поверхности крестца (ушковидная поверхность), спинальных нервов LIV-SII и боковой поверхности LV и SI:
1. V поясничный позвонок
2. Мыс крестца
3. Ушковидная поверхность
4. Наружная косая мышца живота
5. Внутренняя косая мышца живота
6. Широчайшая мышца спины
7. Большая поясничная мышца
8. Квадратная мышца поясницы
9. Наружная подвздошная артерия
10. Внутренняя подвздошная артерия
11. Подвздошная ветвь подвздошно-поясничной артерии
12. Поясничная ветвь подвздошно-поясничной артерии
13. Верхняя ягодичная артерия, вена
14. Наружная подвздошная вена
15. Передняя ветвь LIV
16. Передняя ветвь LV
17. Передняя ветвь SI
18. Передняя ветвь SII
19. Крестцовое сплетение
20. Запирательный нерв
21. Бедренный нерв
22. Верхний ягодичный нерв
Анатомическая картина при подвздошном доступе:
1. V поясничный позвонок
2. Мыс крестца
3. Ушковидная поверхность
4. Наружная косая мышца живота 5. Внутренняя косая мышца живота
6. Широчайшая мышца спины
7. Большая поясничная мышца
8. Квадратная мышца поясницы
9. Подвздошная мышца
10. Средняя ягодичная мышца
11. Малая ягодичная мышца
12. Грушевидная мышца
13. Общая подвздошная артерия
14. Наружная подвздошная артерия
15. Внутренняя подвздошная артерия
16. Подвздошная ветвь подвздошно-поясничной артерии
17. Поясничная ветвь подвздошно-поясничной артерии
18. Латеральная крестцовая артерия
19. Верхняя ягодичная артерия, вена
20. Наружная подвздошная вена
21. Передняя ветвь LIV
22. Передняя ветвь LV
23. Передняя ветвь SI
24. Передняя ветвь SII
25. Передняя ветвь SIII
26. Бедренно-половой нерв
27. Бедренный нерв
28. Запирательный нерв
29. Верхний ягодичный нерв
