Миниинвазивный трансглютеальный доступ.
Направление разреза кожи на уровне ацетабулярной впадины.
б) Положение пациента и разрез для малоинвазивного трансглютеального доступа. Пациент может лежать либо на спине, либо на боку. При положении на спине часть ягодицы оперируемой ноги свисает с края стола, чтобы мягкие ткани могли должным образом сместиться в дорзальном направлении и область вертела была закрыта только максимально тонким слоем мягких тканей.
Разрез кожи выполняется над большим вертелом параллельно оси нижней конечности с длиной 5-11 см. В дистальном направлении разрез ведется до нижнего края вертлужной впадины. В качестве ориентира можно использовать положение вертела относительно вертлужной впадины на рентгенограмме.
Тракт рассекается параллельно разрезу кожи. Рассечение тракта продляется проксимально и дистально до примерно 2 см подкожно, причем эти продолжения разреза отклоняются примерно на 15° в вентральном направлении с дистальной стороны и в дорзальном направлении с проксимальной стороны.
Суставная капсула рассекается параллельно разрезу кожи от верхушки вертела в дистальном направлении с доведением до латеральной широкой мышцы бедра. Затем легким натяжением сухожильной порции средней ягодичной мышцы в вентрально-дистальном направлении отделяют ее от верхушки вертела. Выполняется поднадкостничная диссекция до суставной капсулы с отслоением сухожилия малой ягодичной мышцы, с сохранением соединения со средней ягодичной мышцей.
в) Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава. Распатором Кобба выделяют вентральную порцию суставной капсулы. Гибкий изогнутый ретрактор Хомана устанавливают с вентральной стороны между сухожилием прямой мышцы бедра и вентральной границей вертлужной впадины. Прямой или изогнутый ретрактор Хомана обеспечивает защиту суставной капсулы с краниальнорй стороны. Следующий ретрактор устанавливается с дистальной стороны между подвздошно-поясничной мышцей и суставной капсулой.
Суставная капсула рассекается на правой половине L-образно, а на левой, наоборот, в форме обратной L и смешается в вентральном направлении. Распатором Кобба капсулу при необходимости мобилизируют в направлении к малому вертелу.
Рассечение широкой фасции параллельно разрезу кожи на уровне безымянного бугорка.
Разрез широкой фасции продолжается в дистально-вентральном направлении с некоторым восхождением и со спуском в проксимально-дорзальном направлении примерно до 2 см подкожно.
1. Широкая фасция (подвздошно-большеберцовый тракт)
2. Средняя ягодичная мышца
Рассечение сухожильного прикрепления средней ягодичной мышцы вблизи вертела.
Разрез начинается на высоте верхушки вертела и слегка поднимается в дистальном направлении.
Поднакостнично с отслоением сухожилия малой ягодичной мышцы выполняется диссекция до суставной капсулы.
1. Средняя ягодичная мышца
2. Латеральная широкая мышца бедра
3. Широкая фасция
4. Большой вертел
Выделение суставной сумки тазобедренного сустава с защитой ретракторами Хомана.
L-образное рассечение суставной капсулы или, наоборот, Т-образное рассечение с последующей резекцией.
1. Вертельная сумка
2. Средняя ягодичная мышца
3. Латеральная широкая мышца бедра 4. Латеральные сосуды огибающие бедренную кость
Установка ретрактора Хомана у переднего края вертлужной впадины.
Конечность при этом согнута примерно под углом 20°.
Распатором Кобба выполняется поднадкостничное отделение суставной капсулы в дистальном направлении до малого вертела.
1. Головка бедра
2. Шейка бедра
3. Латеральная широкая мышца бедра
г) Ушивание раны. Можно закрыть капсулу отдельным узловым швом. Восстановление мышц выполняется сшиванием "бок в бок" сухожилия ягодичных мышц у оставшейся культи сухожилия на большом вертеле. При этом наклыдавают 2-3 сквозных шва для усиления сухожилия малой ягодичной мышцы. Закрытие большеберцового тракта выполняется рассасывающимися узловыми швами.
д) Риски. При слишком проксимальном ведении разреза во время рассечения средней ягодичной мышцы над верхушкой вертела возможно повреждение верхнего ягодичного нерва.
е) Примечание. При выполнении эндопротезирования через этот доступ следует использовать раскрывающиеся инструменты, при этом не потребуется смещение подвздошно-большеберцового тракта дорзальнее большого вертела.
