Техника доступа по Judet к вертлужной впадине (тазобедренному суставу)
а) Основные показания:
• Переломы колонн таза
• Опухоли
• Остеомиелит
Доступ по Judet. Положение пациента и линия разреза.
б) Положение пациента и разрез для доступа к вертлужной впадине по Judet. Пациент обычно лежит на боку. В качестве вариантов возможно также положение полубоком или на спине. Разрез кожи начинается в задней трети гребня подвздошной кости, по дуге проходит до подвздошной передней верхней ости и от этого места далее по прямой 20 см в дистальном направлении.
После рассечения подкожного слоя над напрягателем широкой фасции рассекается подвздошно-большеберцовый тракт. При этом следует избегать повреждения латерального кожного нерва бедра.
Слой между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции тупо выделяется и обе мышцы отводятся. В заключение напрягатель широкой фасции и ягодичные мышцы поднакостнично отделяют от наружной стороны подвздошной кости.
После выделения спереди суставной сумки тазобедренного сустава, почти у входа к прикреплению большого вертела, остро отделяют вначале среднюю и малую ягодичные мышцы, в затем грушевидную мышцу.
Это соответствует оригинальному методу R. Judet. Однако при возможности следует предпочесть моно- или бигастральную трохантеростеотомию.
Рассечение фасции кнаружи от латерального кожного нерва бедра:
1. Широкая фасция
2. Верхняя передняя ость подвздошной кости
3. Подвздошный гребень
4. Латеральный кожный нерв бедра
Тупая диссекция между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции и отслоение ягодичных мышц и напрягателя широкой фасции от гребня подвздошной кости (пунктирная линия):
1. Портняжная мышца
2. Напрягатель широкой фасции
3. Прямая мышца бедра
4. Широкая фасция
5. Восходящая ветвь латеральной артерии огибающей бедренную кость
Поднакостничное отслоение ягодичных мышц и напрягателя широкой фасции с наружной поверхности подвздошной кости и выделение вентральной части суставной сумки тазобедренного сустава:
1. Прямая мышца бедра
2. Промежуточная широкая мышца бедра
3. Напрягатель широкой фасции
4. Портняжная мышца
5. Крыло подвздошной кости, ягодичная поверхность
6. Восходящая ветвь латеральной артерии огибающей бедренную кость
в) Выделение костей таза. Конечность максимально ротируют кнутри, затем остро пересекают также короткие наружные ротаторы. Благодаря внутренней ротации увеличивается расстояние до седалищного нерва и тем самым снижается риск его повреждения. Открываются край вертлужной впадины и задняя колонна таза от подвздошной до седалищной кости.
При необходимости выделения подвздошной ямки и передней колонны таза, оперирующий хирург меняет сторону. Мышцы живота и подвздошная мышца отслаиваются от гребня подвздошной кости, распатором проходят поднадкостнично подвздошную ямку до большого седалищного отверстия. В большое седалищное отверстие вставляют гибкие шпатели. Таким образом обеспечивается обзорное выделение подвздошной ямки и ягодичной поверхности, а также передней и задней опоры таза до седалищного бугра.
г) Ушивание раны. Необходимо точное восстановление ягодичных мышц у большого вертела и гребня подвздошной кости, а также ушивание мышц живота и подвздошных мышц у гребня подвздошной кости.
д) Риски. Следует избегать повреждения приближающейся к головке бедра ветви медиальной огибающей бедренную кость артерии при отсечении коротких ротаторов.
е) Примечание. Этот доступ следует применять лишь в исключительных случаях, так как обширное двустороннее обнажение подвздошной и седалищной костей нарушает их васкуляризацию.
Состояние после отслоения средней и малой ягодичных мышц и портняжной мышцы от большого вертела или факультативная трохантеростеотомия (пунктирная линия):
1. Напрягатель широкой фасции
2. Малая ягодичная мышца
3. Средняя ягодичная мышца
4. Грушевидная мышца
5. Прямая мышца бедра
6. Промежуточная широкая мышца бедра
7. Латеральная широкая мышца бедра
8. Двуглавая мышца бедра, длинная головка
9. Крыло подвздошной кости
10. Тело подвздошной кости
11. Большое седалищное отверстие
12. Большой вертел
13. Верхние ягодичные сосуды
14. Седалищный нерв
После максимальной внутренней ротации ноги короткие наружные ротаторы отсекают примерно на 1 см за большим вертелом.
При этом следует избегать повреждений питающей головку бедра ветви медиальной огибающей бедренную кость артерии.
Выделение задней колонны таза до седалищного бугра. Справа вверху показано отведение мышц живота и подвздошной мышцы.
При необходимости выполняется остеотомия большого бугорка.
1. Верхняя близнецовая мышца
2. Внутренняя запирательная мышца
3. Нижняя близнецовая мышца
4. Грушевидная мышца
5. Квадратная мышца бедра
6. Сухожилие наружной запирательной мышцы
7. Седалищный бугор
8. Медиальная артерия огибающая бедренную кость, глубокая ветвь
9. Седалищный нерв
Состояние после поднадкостничного отслоения подвздошной мышцы от внутренней поверхности подвздошной кости.
Выделение подвздошной кости изнутри и снаружи, а также проксимальных порций передней опоры таза.
Альтернатива — остеотомия большого вертела:
1. Средняя ягодичная мышца
2. Латеральная широкая мышца бедра
3. Прямая мышца бедра 4. Подвздошно-поясничная мышца
5. Портняжная мышца
6. Подвздошная мышца
7. Грушевидная мышца
8. Большой вертел
9. Подвздошно-лобковое возвышение
10. Верхняя передняя ость подвздошной кости
11. Крыло подвздошной кости, подвздошная ямка
12. Крыло подвздошной кости, ягодичная поверхность
