б) Положение пациента и разрез для трансглютеального доступа по Bauer. Пациент лежит на спине с подушкой под ягодицами. Разрез идет по размеченной на рисунке ниже линии слегка дугообразно. После рассечения подкожного слоя и широкой фасции параллельно разрезу кожи рассекают среднюю и малую ягодичные мышцы, а также латеральную широкую мышцу бедра в передней трети по ходу волокон.
При этом обязательно,чтобы сухожильно-надкостничные ткани между средней ягодичной мышцей и латеральной широкой мышцей бедра тщательно отделялись от кости единым слоем. Лучше всего это выполняется с помощью диатермии.
Трансглютеальный доступ к тазобедренному суставу. Рассечение средней ягодичной мышцы и латеральной широкой мышцы бедра (правая конечность).
1. Напрягатель широкой фасции бедра
2. Латеральная широкая мышца бедра
3. Большая ягодичная мышца
4. Средняя ягодичная мышца
5. Широкая фасция
6. Большой вертел
в) Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава. С помощью распатора Кобба освобождают вентральные порции суставной капсулы. Изогнутый ретрактор Хомана вставляют между прямой мышцей бедра и вентральной стенкой вертлужной впадины. Ретрактор Хомана с краниальной стороны устанавливается между капсулой сустава и малой ягодичной мышцей, второй ретрактор находится с дистальной стороны между подвздошно-поясничной мышцей и суставной капсулы.
При необходимости устанавливается вентральный ретрактор несколько дистальнее большого изогнутого ретрактора. Суставная капсула тазобедренного сустава вскрывается Т-образный разрезом. После широкого, близкого к вертлужной впадине открытия суставной капсулы можно установить два ретрактора Хомана между капсулой и шейкой бедра. При этом необходимо избежать нарушения кровоснабжения головки бедра.
г) Анатомия. Как показано на рисунке ниже, преимущество трансглютеального доступа состоит, среди прочего, и в том, что верхний ягодичный нерв защищен от чрезмерного давления крючка широким мышечным слоем малой ягодичной мышцы. Ход верхнего ягодичного нерва лучше выявляется при отслаивании средней ягодичной мышцы от гребня подвздошной кости и большого вертела.
К другим преимуществам доступа относятся лучшая экспозиция шейки бедра, верхних порций суставной капсулы тазобедренного сустава и уровня резекции шейки бедра при имплантации протезов.
д) Ушивание раны. Рану закрывают с адаптацией рассеченных по ходу волокон мышц (средняя и малая ягодичные мышцы, латеральная широкая мышца бедра). Надкостничную пластину фасции прочно сшивают в области большого вертела.
е) Примечание. Трансглютеальный подход рутинно используется авторами для имплантации при тотальном протезировании тазобедренного сустава. При таком методе лишь в редких случаях требуется остеотомия большого вертела.
Слой мышц, состоящий из средней и малой ягодичных мышц, сухожильно-надкостничной ткани у большого вертела и латеральной широкой мышцы бедра, смещается в вентральном направлении. После выделения суставной сумки тазобедренного сустава вставляют ретрактор Хомана. Суставную капсулу открывают Т-образным разрезом.
1. Подвздошно-поясничная мышца
2. Промежуточная широкая мышца бедра
3. Латеральная широкая мышца бедра
4. Средняя ягодичная мышца
5. Малая ягодичная мышца
6. Подвздошно-бедренная связка
7. Вертельная сумка малой ягодичной мышцы
Состояние после рассечения суставной капсулы тазобедренного сустава. Ретракторы Хомана были установлены позади шейки бедра, конечность максимально ротировали кнаружи и выполнили приведение.
1. Суставная капсула
2. Губа вертлужной впадины
3. Головка бедренной кости
4. Шейка бедренной кости
Анатомическая картина прохождения верхнего ягодичного нерва при трансглютеальном доступе.
Средняя ягодичная мышца частично отделена у гребня подвздошной кости и большого вертела и откинута в дорзальном направлении:
1. Средняя ягодичная мышца
2. Малая ягодичная мышца
3. Напрягатель широкой фасции бедра
4. Латеральная широкая мышца бедра
5. Промежуточная широкая мышца бедра
6. Большой вертел
7. Головка бедренной кости 8. Верхний ягодичный нерв
Ушивание мышц узловыми швами:
1. Средняя ягодичная мышца
2. Напрягатель широкой фасции бедра
3. Латеральная широкая мышца бедра
