Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Свершувшийся гемоторакс - причины и механизмы развития

Продолжающееся на протяжении первых суток после операции кровотечение по дренажам плевральной полости с интенсивностью 250-300 мл в час служит показанием к торакотомии (реторакотомии). Источником кровотечения в подавляющем большинстве наблюдений являются межреберные сосуды, поврежденные при ранении или в процессе оказания хирургической помощи (нарушение техники дренирования плевральной полости, небрежный гемостаз при завершении торакотомии).

При хорошо расправленном легком незначительное кровотечение из его паренхимы или из грудной стенки, как правило, спонтанно останавливается. Но в отдельных случаях (недостаточно расправленное легкое, сосудистая гипертензия, нарушение функции дренажа и т.д.) кровь в плевральной полости продолжает медленно накапливаться, претерпевая со временем определенные морфологические изменения. Возникает проблема свернувшегося гемоторакса.

Помимо такого продолжительного, но неинтенсивного кровотечения, в хирургической практике встречаются наблюдения повторного массивного кровотечения, причиной которого чаще всего бывает несостоятельность сосудистых швов или соскакивание (развязывание) лигатуры. В таких случаях необходимо помнить правило: усиление темпа кровопотери по дренажу до 300 мл в час при удовлетворительных показателях гемостаза требует немедленной реторакотомии.

Свернувшийся гемоторакс является динамическим патологическим процессом, возникающим в плевральной полости вследствие свертывания излившейся в нее крови. Частота возникновения этого патологического процесса после операций на органах груди колеблется, по данным литературы, от 0,5 до 21,3% [Байдан В.Н., Брюсов П. Г. и др., Eddy A.S. et al., Helling Т. С. et al., Fallon W.F., Velmachos J.S. et al., Prissada V. et al., Kimbrell B.J. et al.].

Столь большая разница в частоте свернувшегося гемоторакса объясняется тем, что ее рассчитывают по отношению к различным контингентам пациентов, находящихся в данном лечебном учреждении. Другими словами, частота встречаемости свернувшегося гемоторакса определяется той патологией, с которой имеют дело авторы публикаций. Подавляющее большинство из этих публикаций посвящено свернувшемуся гемотораксу, возникающему после плановых торакальных операций (чаще всего на легком).

Некоторые авторы анализируют, не разделяя, особенности диагностики и лечения как травматического, так и послеоперационного свернувшегося гемоторакса, хотя причина возникновения, особенности клинического течения и лечебная тактика при этих формах свернувшегося гемоторакса существенно различаются.

Ряд авторов -- Е.А.Соколов и соавт., С.А.Субботин и соавт. — рассматривают, не разделяя, наблюдения свернувшегося гемоторакса после ранений груди и после закрытой травмы груди, что также не способствует детальному анализу этой проблемы. Попытки авторов [Байдан В. И.] представить наличие свертков крови, обнаруженных в плевральной полости во время экстренной торакотомии по поводу массивного внутриплеврального кровотечения, как свернувшийся гемоторакс, не выдерживают никакой критики, поскольку механизм формирования свернувшегося гемоторакса в посттравматическом периоде и проблемы, связанные с этим процессом, совершенно другие.

По мнению П. Г. Брюсова и соавт., возникновению свернувшегося гемоторакса способствует одномоментное образование чрезмерно большого сгустка на фоне присоединения инфекции и высокой активности коагулирующих факторов вследствие поступления в плевральную полость большого количества тромбопластина из поврежденных тканей. Однако если это суждение обосновано, например, при огнестрельном ранении с большим разрушением тканей или после травматичной торакотомии, то объяснить этим механизмом наблюдения свернувшегося гемоторакса при колото-резаных ранениях нельзя.

Я.Н. Шойхет и соавт., исследуя коагуляционные свойства клеток у пациентов со свернувшимся гемотораксом, нашли высокую прокоагуляционную активность моноцитов плевры на фоне низкой прокоагуляционной активности макрофагов в ткани легкого и низкой иротеолитической активности моноцитов и лейкоцитов циркулирующей крови.

Надо подчеркнуть, что в литературе обсуждаются только «клинически значимые объемы свернувшегося гемоторакса», когда он занимает не менее 1/3 объема плевральной полости [Light R.]. В то же время несмотря на то что малый объем свернувшегося гемоторокса не сопровождается отчетливой клинико-ренгенологической картиной и может быть зарегистрирован только при ультразвуковом исследовании и СКТ, он нередко становится причиной гнойных плевральных осложнений.

КТ при свернувшемся гемотораксе
Формы свернувшегося гемоторакса по данным КТ:
а — локальный; б — плащевидный; в — тотальный; г — фрагментарный

Мы считаем, что свернувшийся гемоторакс при проникающих ранениях груди возникает тогда, когда имеется длительное, хотя и неинтенсивное кровотечение в плевральную полость. Такие условия создаются при неэффективном или запоздалом дренировании плевральной полости, а у пациентов, перенесших торакотомию — при длительной и травматичной операции.

По нашим данным, свернувшийся гемоторакс возникает в 2% проникающих ранений груди, как изолированных, так и сочетанных. Дренирование плевральной полости спустя 8-12 ч после травмы (вследствие позднего поступления, дефектов диагностики или неправильно выбранной лечебной тактики), неправильная установка дренажных трубок, нарушение их проходимости — приводят к разрушению форменных элементов крови и к активации свертывающей системы.

В наших наблюдениях наиболее частой причиной нарушения функции дренажей было самовольное отключение пациентами дренажных трубок от системы аспирации вследствие психических заболеваний пациентов при недостаточном надзоре, алкогольной деградации личности. В 8% наблюдений существенным фактором явилось длительное пережатие плевральных дренажей при транспортировке пациентов из операционной в другие отделения, что приводило к скоплению в плевральной полости крови и воздуха.

В 4 % наблюдений причиной свернувшегося гемоторакса стало вторичное кровотечение в плевральную полость. В одном из этих наблюдений на 2-е сутки после торакотомии произошло соскальзывание лигатуры с межреберной артерии, по поводу чего была выполнена торакоскопия с клипированием межреберной артерии и эвакуацией свернувшегося гемоторакса. В другом — свернувшийся гемоторакс выявлен на 10-е сутки после проникающего ранения груди с ранением легкого: при поступлении было выполнено дренирование плевральной полости и хирургическая обработка раны грудной стенки.

Выполнена торакоскопия, коагуляция кровоточащей раны легкого аргоно-плазменным коагулятором и эвакуация свернувшегося гемоторакса.

Следует подчеркнуть, что у отдельных пострадавших выявлено сразу несколько факторов, способствующих образованию этого осложнения.

Наконец, определенную роль в запуске механизмов образования свернувшегося гемоторакса играет инфицирование плевральной полости непосредственно при ранении или при лечебных манипуляциях, выполненных с нарушением правил асептики.

В. И. Ковальчук и соавт. выделяют следующие стадии развития свернувшегося гемоторакса:
I стадия — формирования (первые 4-5 сут после травмы). На этой стадии в плевральной полости имеется желеобразная масса форменных элементов крови и фибрина, рыхло спаянная с листками плевры.
II стадия — организации (с 5-х по 30-е сутки). Ретракция сгустка приводит к разделению жидкостной и плотной фракций, причем в зависимости от условий образования свернувшегося гемоторакса их соотношение может быть различным (как, например, 5:1, так и 1:5). Плотная фракция представляет собой фибрин (с преобладанием лейкоцитов) и молодую соединительную ткань, которая с каждым днем все прочнее фиксируется к листкам плевры.

III стадия — нагноения (с 15-х по 60-е сутки). Стадии нагноения удается избежать при комплексном интенсивном лечении, во всех других случаях она является закономерной. В этой стадии на фоне образования более зрелой соединительной ткани и очагов протеолиза, вследствие вторичного лимфогенного, контактного инфицирования, присоединяется микробная флора, возникает эмпиема плевры.

IV стадия — фиброторакс (спустя 60-90 сутки от начала формирования свернувшегося гемоторакса). Большой объем свернувшегося гемоторакса и недостаточно эффективное лечение эмпиемы плевры приводит к циррозу легочной паренхимы, атрофии межреберных мышц, деформации грудной клетки с грубыми нарушениями функций внешнего дыхания — возникает фиброторакс, приводящий больного к глубокой инвалидности и летальному исходу от очередной легочной инфекции.

Общая летальность при свернувшемся гемотораксе, по данным многих торакальных центров, колеблется от 3,9 до 4,5 %, а при возникновении эмпиемы плевры достигает 10%.

- Читать далее "Диагностика свернувшегося гемоторакса - методы"


Оглавление темы "Осложнения ранений груди":
  1. Осложнения ранений сердца - исход
  2. Свершувшийся гемоторакс - причины и механизмы развития
  3. Диагностика свернувшегося гемоторакса - методы
  4. Лечение свернувшегося гемоторакса - методы
  5. Гематома легкого - причины, диагностика, лечение
  6. Артериовенозная фистула и ложная аневризма сосудов легкого - диагностика, лечение
  7. Гнойные осложнения проникающих ранений груди - частота
  8. Факторы риска и возбудители гнойных осложнений ранений груди
  9. Посттравматическая эмпиема плевры - причины, диагностика
  10. Лечение посттравматической эмпиемы плевры - методы
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта