Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Диагностика свернувшегося гемоторакса - методы

Диагностика свернувшегося гемоторакса до недавнего времени считалась нерешенной проблемой. Клинические симптомы свернувшегося гемоторакса выражены обычно неярко и складываются из физикальных признаков наличия патологического содержимого в плевральной полости (укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания), не смещаемого при изменении положения тела. Через 4-5 дней присоединяется субфебрильная температура, может быть тахикардия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Наиболее распространсным методом диагностики до конца XX в. являлось рентгенологическое исследование, на основании которого ставили показания к диагностической пункции плевральной полости (Брюсов П.Г., Токмовцев Б.Я., Новиков А. С, Шапот Ю.Б., CoselliJ.S. ct al.].

Рентгенологическая картина при свернувшемся гемотораксе весьма вариабельна и зависит от стадии его развития. В ранние сроки рентгенологическое исследование в подавляющем большинстве случаев выявляет затенение гемоторакса, не смещаемое при перемене положения тела. Гораздо реже удается определить негомогенность этого затенения, а во второй стадии -возникновение множественных горизонтальных уровней жидкости в верхней части затенения. Для выявления этого феномена приходится делать рентгеновские снимки в трех проекциях (фронтальной, сагиттальной и боковой горизонтальной — латерографию). Но даже и при таких условиях свернувшийся гемоторакс трудно дифференцировать от внутрилегочной патологии (кровоизлияние в ткань легкого, пневмония, ателектаз).

П. Г. Брюсов и соавт. отмечали, что в таких случаях на первые и вторые сутки после торакальной операции при рентгенологическом исследовании в плевральной полости определялось негомогенное затенение, на фоне которого спустя 4-5 сут появлялись отдельные горизонтальные уровни. Сгустки крови затем покрываются экссудатом, что затрудняет интерпретацию рентгенологической картины.

Другие авторы также подчеркивают вариабельность рентгенологической картины, зависящей от стадии развития свернувшегося гемоторакса. G. С. Velmachos и соавт. отметили, что ошибки в диагностике свернувшегося гемоторакса при рентгенологическом исследовании встретили в 48% наблюдений. В наших наблюдениях рентгенологическое исследование груди применяли как скрининговый метод всем больным с целью комплексной оценки динамики посттравматического процесса (легкие, средостение, плевральные полости, грудная стенка).

Диагноз свернувшегося гемоторакса рентгенологически был первично установлен всего у 30 из 102 больных, в основном при его объеме, превышающем 1000 см3, и в поздние сроки. Чувствительность метода составила 31,9%. Как известно, рентгенологическая картина даже при обычном гемотораксе отличается большим разнообразием и зависит от его объема, локализации и степени осумкования.

При оценке рентгенограмм мы учитывали, что объем гемоторакса менее 300-500 см3 рентгенологически не определяется, хотя с клинической точки зрения такой объем в случае образования свернувшегося гемоторакса важно диагностировать, так как при этом резко возрастает возможность развития эмпиемы плевры.

УЗИ при свернувшемся гемотораксе

В процессе образования свернувшегося гемоторакса мы наблюдали так называемое ограниченное смещение в некоторых отделах плевральной полости, в то время как основная часть содержимого оставалась неподвижной. В сроки свыше 5-6 сут при ретракции сгустков крови и их фиксации в области синусов иаравертебрально и паракостально большое количество образовавшегося экссудата продолжало свободно перемешаться в средних и верхних отделах плевральной полости, что создавало ложное впечатление об отсутствии плотной части свернувшегося гемоторакса, скрытой большим объемом жидкостной фракции.

Одним из постоянных рентгенологических признаков свернувшегося гемоторакса, но нашим данным, является отсутствие динамики рентгенологической картины гидроторакса при эвакуации из плевральной полости 800-1000 см3 экссудата. В таких случаях следует предположить, что свернувшийся гемоторакс в виде плаща окутывает легкое на большом протяжении. Поэтому судить о состоянии легочной ткани и органов средостения по рентгенологическим данным не представляется возможным до тех пор, пока не будет устранен свернувшийся гемоторакс. Ограниченные (локальные) формы свернувшегося гемоторакса важно дифференцировать с экстраплевральной гематомой, так как попытки опорожнения такой гематомы чреваты возникновением массивного кровотечения из поврежденных межреберных сосудов.

Как известно, при наличии в плевральной полости большого объема свободной жидкости, выявленной при физикалыюм или рентгенологическом исследовании, показана пункция плевральной полости. Эта манипуляция до настоящего времени является наиболее распространеной и рутинной в диагностике, в том числе и свернувшегося гемоторакса, когда по игле получают мелкие тромботические массы. Мы использовали этот метод во всех наших наблюдениях. Получение тромботических масс или отрицательный результат пункции подтверждали наличие свернувшегося гемоторакса, однако его объем, распространеность, локализация, соотношение плотной и жидкостной частей оставались неизвестными.

УЗИ позволяет в реальном масштабе времени визуализировать положение листков плевры, их толщину (для оценки воспалительных изменений) и расхождение (выраженное в миллиметрах). С помощью оценки величины этого расхождения можно ориентировочно определить объем патологического содержимого. Необходимо признать, что при одних и тех же величинах расхождения листков плевры разброс показателей объема у разных больных может быть весьма значительным; это зависит от роста больного и его телосложения.

Впервые различия в эхографической семиотике жидкой части крови и тромботических масс описали В. Sigel и соавт.. Они же экспериментально доказали, что смена повышенной эхогенности на пониженную в динамике гематомы происходит вследствие лизиса образовавшегося свертка крови [Sigel В. et al.]. УЗИ дает возможность установить факт ретракции сгустка с образованием жидкостной и плотной фракций, а также констатировать начало абсцедирования плотной части (по неоднородности эхоструктуры со снижением плотности в центре скопления и с появлением пузырьков газа).

Наш опыт показал, что УЗИ является методом выбора в динамической оценке состояния плевральной полости, характера содержимого и реакции плевральных листков. Верификация данных УЗИ путем сравнения с данными, полученными при КТ, дренировании плевральной полости, торакоскопии, торакотомии, позволила установить, что изменения величины расхождения листков плевры в процессе лечения могут быть при УЗИ зафиксированы при уменьшении или увеличении содержимого на 100-150 см3.

Ультразвуковым признаком свернувшегося гемоторакса в наших наблюдениях служило появление содержимого неоднородной структуры с гиперэхогенными включениями сначала линейного, а затем ячеистого характера, не смещаемого при изменении положения тела больного. В то же время в 4 наблюдениях отмечена гипердиагностика нагноения свернувшегося гемоторакса из-за наличия в содержимом мелких пузырьков газа с эффектом реверберации. Учитывая отсутствие клинико-лабораторных признаков нагноения и отрицательные результаты микробиологического исследования эвакуированного из плевральной полости экссудата, мы полагаем, что наличие мелких пузырьков газа в этих наблюдениях было связано не с нагноением, а с предшествующими врачебными манипуляциями (пункции, дренирование). В первичной диагностике свернувшегося гемоторакса чувствительность метода составила 68%.

КТ при свернувшемся гемотораксе
Формы свернувшегося гемоторакса по данным КТ:
а — локальный; б — плащевидный; в — тотальный; г — фрагментарный

Спиральная компьютерная томография дает наиболее исчерпывающую информацию о возникновении и развитии стадий свернувшегося гемоторакса. КТ-признаки свернувшегося гемоторакса представляют собой сочетание объективных качественных и количественных характеристик: наличие патологического содержимого, его точный объем, локализация, форма, контуры, структура (плотность, однородность), соотношение плотной и жидкостной фракций, их смещаемость. Чувствительность метода в наших наблюдениях составила 100 %. В отличие от УЗИ и МРТ, этому исследованию не препятствовало наличие эмфиземы мягких тканей, повязок, металлических конструкций и инородных тел. У больных в тяжелом состоянии в ходе КТ продолжалась инфузионно-трансфузионная терапия и ИВЛ. Противопоказаниями к КТ были нестабильная гемодинамика и масса тела свыше 100 кг.

На основании изучения результатов КТ с клинической точки зрения выделены 4 формы свернувшегося гемоторакса [Абакумов A.M.]: локальный, когда свертки крови расположены в синусах плевральной полости (чаще всего заднем), над диафрагмой, паракостально, паравертебрально, парамедиастинально и в междолевой борозде (рис. а); плащевидный, когда свертки крови располагаются одним блоком, узкой полосой, занимают синусы, паракостально и паравертебрально (рис. б); тотальный — свернувшийся гемоторакс объемом свыше 1500 см3 занимает одним блоком большую часть плевральной полости (рис. в); фрагментарный, когда имеются не связанные друг с другом, отграниченные скопления свертков крови в различных отделах плевральной полости и, как показывает опыт, в различных стадиях организации (рис. г).

Серийные срезы на уровне плевральных полостей позволяют установить локализацию осумкованных скоплений свернувшегося гемоторакса (верхушечная, базальная, междолевая, пристеночная, парамедиастинальная), их распространеность, конфигурацию и объем (в кубических сантиметрах) каждого из них, общий объем как жидкостной, так и плотной фракций, а также степень этой плотности, объективно выраженную в единицах по Хаунсфельду.

Кроме того, на компьютерной томограмме можно четко дифференцировать свернувшейся гемоторакс от внутрилегочных изменений. Совокупность информации, полученной при этом исследовании, дает возможность оценить особенности течения патологического процесса у каждого конкретного больного и определить адекватную лечебную тактику.

Из инвазивных методов диагностики свернувшегося гемоторакса применяют торакоцентез и торакоскопию. Торакоцентез (пункция плевральной полости) является традиционным, доступным и достаточно эффективным методом диагностики свернувшегося гемоторакса. Если при наличии клинико-рентгенологических данных о появлении патологического содержимого результат пункции плевральной полости отрицательный или в просвете иглы имеются мелкие тромботические массы темно-красного цвета («червячки»), диагноз свернувшегося гемоторакса можно считать установленным. В то же время следует признать, что при пункции далеко не всегда удается достоверно обнаружить ограниченное скопление патологического содержимого; попадая в скопление жидкостной фракции, можно сделать неверное заключение об отсутствии свернувшегося гемоторакса.

И даже получив так называемые червячки, врач делает заключение о наличии свернувшегося гемоторакса, не имея информации о его объеме, стадии развития.

Торакоскопия привлекает не только своей диагностической точностью, но и возможностью одновременного устранения свернувшегося гемоторакса. Введение через порты манипуляторов и наконечников УЗ-дезинтегратора или электроотсоса позволяет разделить рыхлые сращения, размельчить сплошную массу свертка крови, аспирировать ее и затем тщательно промыть плевральную полость. Операцию заканчивают типичным дренированием плевральной полости. Однако и торакоскопия не лишена недостатков. Безопасной и эффективной она может быть только при выполнении опытным специалистом. Необходимо иметь соответствующее дорогостоящее оборудование и специальный инструментарий.

Торакоскопия свернувшегося гемоторакса показана в ограниченный промежуток времени: с одной стороны, фибринозные спайки и перемычки в плевральной полости должны быть настолько выражены, что простого дренирования плевральной полости с местным применением протеолитических ферментов, промыванием и аспирацией уже недостаточно, а с другой — еще не должно быть прочного сращения листков плевры, которое делает торакоскопию неэффективной и опасной процедурой.

Таким образом, наиболее информативным и щадящим комплексом диагностики свернувшегося гемоторакса является сочетание диагностической пункции плевральной полости, УЗИ и спиральной компьютерной томографии. УЗИ и компьютерно-томографическое исследование для оценки эффективности лечения в сложных случаях следует выполнять до и после проведения лечебных мероприятий.

- Читать далее "Лечение свернувшегося гемоторакса - методы"


Оглавление темы "Осложнения ранений груди":
  1. Осложнения ранений сердца - исход
  2. Свершувшийся гемоторакс - причины и механизмы развития
  3. Диагностика свернувшегося гемоторакса - методы
  4. Лечение свернувшегося гемоторакса - методы
  5. Гематома легкого - причины, диагностика, лечение
  6. Артериовенозная фистула и ложная аневризма сосудов легкого - диагностика, лечение
  7. Гнойные осложнения проникающих ранений груди - частота
  8. Факторы риска и возбудители гнойных осложнений ранений груди
  9. Посттравматическая эмпиема плевры - причины, диагностика
  10. Лечение посттравматической эмпиемы плевры - методы
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта