Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Лечение свернувшегося гемоторакса - методы

Главной задачей любого метода лечения свернувшегося гемоторакса является ранняя и полная эвакуация патологического содержимого из плевральной полости. Методы лечения свернувшегося гемоторакса представлены в таблице, из которой следует, что у значительной части пострадавших лечение заключалось только в эвакуации жидкостной фракции путем пункции или дренирования плевральной полости на фоне антибактериальной терапии. Как правило, это были пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с локальной формой свернувшегося гемоторакса и без явлений дыхательной недостаточности.

В этой группе пострадавших формировался ограниченный фиброторакс в результате организации плотной части свернувшегося гемоторакса.

Следует подчеркнуть, что наиболее трудной для диагностики и лечения была фрагментарная форма свернувшегося гемоторакса, поскольку метод УЗИ для визуализации парамедиастинальной и междолевой локализации свертков крови малоинформативен, равно как и для дренирования этих зон под контролем УЗИ. В такой ситуации методом выбора является диагностическая и лечебная видеоторакоскопия, однако ее применение требовало общего обезболивания с раздельной интубацией бронхов, поэтому даже в ранние сроки се выполнение проблематично при наличии пневмонии и гнойного трахеобронхита. В поздние сроки (через 2-3 нед. после травмы) торакоскопия малоэффективна и опасна из-за наличия плотных легочно-плевральных сращений.

По мере накопления опыта в публикациях последних десятилетий возможности торакоскопического вмешательства стали оценивать более сдержанно. В частности, М. A. Rashid отметил опасность выполнения торакоскопических манипуляций при субплевральной гематоме, которую трудно дифференцировать от свернувшегося гемоторакса. Считается, что наилучшим для проведения эффективной торакосконической эвакуации свернувшегося гемоторакса является период со 2-х по 6-е сутки после ранения, так как позже этого срока образуются плотные сращения, которые препятствуют полной ревизии и эвакуации содержимого [Landcrnan R. L. et al.].

Методы лечения свернувшегося гемоторакса

Методы лечения %
Пункция и дренирование плевральной полости 40,5
Введение стрептазы 16
Торакоскопия 8,5
Торакотомия, плеврэктомия, декортикация 21,7
Консервативное ведение 13,3
Всего 100%

Однако следует признать, что срок в 2 сут после ранения является слишком ранним для применения торакоскопии, так как свернувшийся гемоторакс возникает обычно не ранее 4-5-х суток после ранения, а следовательно, в первые 3 сут для эвакуации гемоторакса достаточно дополнительного дренирования плевральной полости или просто смены дренажа.

Массивный свернувшийся гемоторакс (более 1500 см3) является жизненным показанием к операции, независимо от стадии его формирования. Неэффективность или частичная эффективность торакоскопии, местного применения фибринолитических препаратов служат показанием к выполнению в срок от 15 до 20 сут после образования свернувшегося гемоторакса торакотомии, если объем свернувшегося гемоторакса превышает 300-500 см3, а следовательно, отрицательным образом сказывается на функции дыхания и является потенциальной причиной развития эмпиемы плевры.

Операция заключается в классической переднебоковой торакотомии под эндотрахеальным наркозом, в тщательном разделении сращений плевральных листков, эвакуации фибринозных напластований, старых разлагающихся сгустков крови и детрита. Если при этом не удается полностью расправить легкое, приходится выполнять частичную декортикацию, что чревато повреждением паренхимы легкого и образованием мелких множественных бронхиальных свищей.

Для выполнения такого рода операции необходимы большой опыт работы хирурга в торакальном отделении, тщательное выполнение аэростаза и контроль за функционированием плевральных дренажей, подключенных к аспирационной системе.

Если операцию производят в поздние сроки, воспалительно измененную париетальную плевру также необходимо удалять для того, чтобы обеспечить прочное слипание ткани легкого с грудной стенкой и предотвратить развитие осумкованных гнойных полостей. Операция заканчивается санацией плевральной полости и установкой дренажей. Дренирование плевральной полости производится в типичном месте — по заднеподмышечной линии в восьмом межреберье.

При нарушении целости легкого следует установить дополнительный дренаж во втором межреберье по среднеключичной линии. Торакотомную рану ушивают с соблюдением принципов асептики.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что торакотомия, декортикация легкого и плеврэктомия (даже частичная) являются чрезвычайно травматичными вмешательствами и по возможности их следует избегать, применяя менее агрессивные методы лечения на ранних этапах.

В последнее десятилетие используем видеоассистированную миниторакотомию, которая сочетает в себе достоинства миниинвазивной технологии и возможности мануального разделения плотных сращений с удалением фибрина в стадии организации [Villavincencio R. Т. et al., Eckerberger F.].

Наш опыт насчитывает 25 наблюдений применения классической торакотомии с декортикацией и плеврэктомией и 16 наблюдений видеоассистированной торакотомии. Умерших не было.

В послеоперационном периоде основное внимание должно быть уделено состоянию плевральной полости. Необходим ежедневный контроль за функционированием дренажей, в первые 3-4 сут — контрольные УЗИ. При необходимости данные УЗИ могут быть дополнены и сопоставлены с результатами рентгенологического исследования.

Прекращение выделения по дренажам воздуха и жидкости (при условии их проходимости, при эффективной работе аспирационной системы и отсутствии признаков скопления патологической жидкости в плевральной полости) служит показанием к их удалению. Кожные швы с торакотомной раны снимают на 8-10-е сутки.

В конце XX в. в литературе появился ряд сообщений об успешном применении у пострадавших со свернувшимся гемотораксом протеолитических и фибринолитических препаратов. Опыт показал, что использование террилитина, трипсина, хемопсина, папаина, урокиназы и рибонуклеазы способствует лизису свертков крови, фибрина и ликвидации свернувшегося гемоторакса [Брюсов П. Г. и др., Соколов Е. А. и др., Чепчерук Г. С. и др., Pollak J.S. et al., Inci I. et al.].

Анализ результатов применения этих препаратов показал, что наиболее эффективным из них является стрептаза (стрептокиназа) — фибринолитический препарат, который способствует превращению плазминогена в плазмин, разрушающий фибрин, фибриноген и некоторые другие белки плазмы крови. При внутривенной инфузии стреитокиназы фибринолитический эффект наблюдается только в течение нескольких часов, однако удлинение тромбинового времени может сохраняться до 24 ч, вследствие одновременного снижения уровня фибриногена и увеличения количества циркулирующих продуктов деградации фибрина и фибриногена. При введении в плевральную полость влияния препарата на свертывающую систему крови не зафиксировано.

В то же время внутриплевральное введение стрептокиназы нередко приводит к сильной боли в груди и гипертермии. Редкие наблюдения острого респираторного дистресс-синдрома, возникающего при введении препарата, некоторые авторы связывают со специфическим анафилактическим действием продуктов фибринолиза на сосуды малого круга кровообращения [Luterman A. et al., Kexstein M. D. et al., Frye D.D. et al.]. Раннее применение стрептокиназы может привести к вторичному кровотечению в плевральную полость [Godley J. P. et al.]. Оптимальным временем применения химического фибринолиза являются сроки от 4 до 10 сут после образования свернувшегося гемоторакса.

В наших 17 наблюдениях мы использовали следующую методику. Порошок стреитазы (стрептокиназы) в дозе 750 тыс. ЕД растворяли в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия, добавляли к нему 50 мл 2 % раствора новокаина и вводили через дренаж плевральной полости, стоящий непосредственно в зоне формирования свернувшегося гемоторакса. Так как от локализации дренажной трубки напрямую зависит эффективность введения препарата, ее положение должно быть четко определено и, если нужно, исправлено под контролем УЗИ или КТ.

стрептокиназа

Для внутриплеврального тромболизиса необходимо использовать стандартную дренажную трубку диаметром не менее 6 мм, так как трубки малого диаметра (Pigtail) не обеспечат надежной эвакуации содержимого плевральной полости после экспозиции препарата, что чревато всасыванием продуктов деградации сгустков и фибрина с гипертермией и эндотоксикозом.

После введения препарата дренаж мы пережимали с экспозицией от 4 до 9 ч, в зависимости от переносимости этой процедуры. Для лучшего контакта лизирующего раствора с тромботическими массами пациент по возможности должен менять свое положение в постели.

По окончании экспозиции дренаж плевральной полости подключали к системе аспирации с разрежением 20-30 см водн. ст. Как правило, одномоментно выделялось от 300 до 1000 мл геморрагического содержимого, после чего выполняли КТ. Если в плевральной полости оставалось плотное содержимое объемом не более 100-150 см3, тромболизис считали завершенным и через 24-48 ч удаляли дренаж. У подавляющего большинства пациентов введение стрептазы было выполнено однократно.

Несмотря на то что мы применяли достаточно высокую дозировку препарата (750 тыс. ЕД против рекомендуемых В. J. Kimbrell и соавт. 250 тыс. ЕД), мы не наблюдали таких осложнений, как вторичное кровотечение, аллергическая реакция. Показатели коагулологии (MHO, протромбиновое время) были в пределах нормы. Примерно 20 % пациентов имели болевые ощущения, максимальные при введении препарата. При использовании раствора новокаина введение было практически безболезненным. Эффективность метода наблюдалась в 87%.

Наличие у 2 пациентов ушитых ран сердца, у 3 — печени, в том числе с наличием под швами гематом (по данным УЗИ и КТ), у 1 — травматического субарахноидального кровоизлияния и у 4 пострадавших пожилого и старческого возраста — последствий нарушения мозгового кровообращения, хронической почечной недостаточности — мы посчитали противопоказанием к применению этого мощного фибринолитического препарата. Противопоказанием является также наличие гастродуоденального кровотечения язвенного или стрессового генеза, геморрагического цистита, беременности.

Всего из 102 больных со свернувшимся гемотораксом умерли 3 (2,9%): одна больная 71 года — от инфаркта миокарда, одна больная 62 лет — от повторного нарушения мозгового кровообращения и один больной 41 года -от сердечной недостаточности на фоне алкогольной кардиомиопатии. Непосредственной связи со свернувшимся гемотораксом летальные исходы не имели.

Таким образом, нами установлено, что причиной свернувшегося гемоторакса после проникающего ранения груди чаще всего является позднее обращение за медицинской помощью и неполноценное дренирование плевральной полости при гемотораксе.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки можно только заподозрить свернувшейся гемоторакс. Его наличие подтверждается пункцией плевральной полости. Ультразвуковой метод, являясь неинвазивным, позволяет подтвердить данные рентгенологического исследования, а также осуществлять динамический контроль за состоянием плевральной полости в процессе лечения. Наиболее полноценную информацию, позволяющую выбрать оптимальную лечебную тактику, дает КТ.

В лечение свернувшегося гемоторакса необходимо использовать различные методы в зависимости от состояния пациента, стадии формирования свернувшегося гемоторакса и его объема. Каждый метод имеет ограниченные показания и не является универсальным.

Наряду с мероприятиями, направленными на ликвидацию свернувшегося гемоторакса, и местным лечением его осложнений, комплексное лечение больных должно включать:
1) антибактериальную терапию с применением антибиотиков «легочно-плеврального» спектра действия, а при возникновении гнойных осложнений — с учетом чувствительности выделенных возбудителей;
2) бронхолитические и муколитические препараты, улучшающие дренажную функцию бронхов;
3) неспецифическую и специфическую иммунную терапию.

Накопленный опыт свидетельствует о существенном улучшении результатов лечения больных со свернувшимся гемотораксом при использовании иммунотропных препаратов. Необходимость включения иммунотерапии в комплекс лечебных мероприятий определяется глубиной, направленностью и продолжительностью нарушений иммунного гомеостаза с учетом стадий развития свернувшегося гемоторакса. На стадии формирования свернувшегося гемоторакса применение иммунотропных препаратов является, по сути, профилактическим и преследует цель ускорения процесса иммунореабилитации после травмы и кровонотери.

Относительное число пострадавших, нуждающихся в эти сроки в применении иммунопрепаратов, возрастает по мере увеличения объема острой кровопотери с 24% (кровопотеря в пределах 1500 мл) до 78% (кровопотеря более 3000 мл). Раньше и интенсивнее под влиянием травмы и операции понижается функциональная активность Т-лимфоцитов, что часто сочетается со снижением фагоцитарной активности нейтрофилов, а в случаях массивной кровопотери — и уровня иммуноглобулинов. Это состояние может сохраняться до 28 сут и способствовать развитию гнойного процесса в полости плевры.

Эффективным в эти сроки является применение тимических препаратов или миелопидов в сочетании с донорским нативным или антистафилококковым иммуноглобулином для внутримышечного введения на фоне инфузионно-трансфузионной терапии, объём и качество которой определяются общим состоянием больного. Тактивин или тимоген вводят подкожно ежедневно в течение 5 дней в дозах 10 мкг, а миелопид — по 3-6 мг внутримышечно или подкожно во второй половине дня. Иммуноглобулин для внутримышечного введения назначают ежедневно по 3 мл в течение 3-5 дней. Наиболее прогностически неблагоприятным иммунологическим признаком в плане развития нагноения является продолжающаяся лимфопения с дефицитом основных популяций и дисбалансом субпоиуляций Т-лимфоцитов на фоне снижения резервного бактерицидного потенциала фагоцитирующих клеток по результатам НСТ-теста.

Отсутствие положительной динамики иммунограммы в течение 2 нед. после травмы или операции у пострадавших, не имеющих признаков нагноения, является показанием к проведению иммунотерапии. Наиболее эффективно применение миелопида, в состав которого входят несколько пептидов, обладающих разнонаправленными биологическими функциями (МП-1 усиливает активность Т-хелперов, МП-3 стимулирует активность фагоцитарного звена). Миелопид применяют подкожно или внутримышечно по 6 мг (2 ампулы) ежедневно в течение 5 сут в комплексе с антибиотиками.

- Читать далее "Гематома легкого - причины, диагностика, лечение"


Оглавление темы "Осложнения ранений груди":
  1. Осложнения ранений сердца - исход
  2. Свершувшийся гемоторакс - причины и механизмы развития
  3. Диагностика свернувшегося гемоторакса - методы
  4. Лечение свернувшегося гемоторакса - методы
  5. Гематома легкого - причины, диагностика, лечение
  6. Артериовенозная фистула и ложная аневризма сосудов легкого - диагностика, лечение
  7. Гнойные осложнения проникающих ранений груди - частота
  8. Факторы риска и возбудители гнойных осложнений ранений груди
  9. Посттравматическая эмпиема плевры - причины, диагностика
  10. Лечение посттравматической эмпиемы плевры - методы
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта