Сортировка раненых — это своего рода искусство, целью которого является извлечение максимальной пользы исходя из собственных ограниченных возможностей. Большинству людей понятен смысл этих мероприятий. Сортировка — это довольно обширная тема, осуществляется она на самых разных участках театра боевых действий, поэтому мы здесь коснемся лишь сортировки раненых на этапах эвакуации, где существует возможность оказания хирургической помощи. Наиболее важным аспектом при массовом поступлении раненых является правильное планирование и проведение мероприятий медицинской помощи.
В отличие от гражданского сектора медицины, в условиях театра боевых действий гораздо чаще наблюдается массовое поступление раненых. В этих условиях могут быть длительные периоды затишья, сменяемые эпизодами поступления сразу значительного числа пострадавших. Одномоментное поступление 10-30 раненых солдат является не такой уж редкостью. Образ хирурга, перемещающегося между телами раненых, лежащих друг около друга, на земле на улице, на самом деле далек от реальности.
Пусть даже число раненых в результате того или иного события на одного врача, занимающего сортировкой, может быть и велико, тем не менее все эти раненые редко когда поступают одновременно. Связано это с тем, что раненые доставляются на этап эвакуации транспортом. Независимо от того, воздушный или наземный ли это транспорт, раненые обычно доставляются группами по 3-4 человека. Это правило справедливо как при самостоятельном обращении раненых, так и при доставке их санитарными и боевыми машинами, а также гражданскими легковыми автомобилями. Справедливо оно и при транспортировке вертолетами. Лишь в редких случаях в наличии будет транспортное средство, способное одновременно транспортировать 20 раненых.
4 января 2006 г. сразу за территорией базы Рамади, Ирак случилось происшествие, приведшее к большому числу пострадавших. В течение последующих 30 минут в госпиталь на 25 машинах было доставлено 83 раненых, на каждом из транспортных средств было доставлено в среднем 2-4 раненых. Возможность подобных происшествий делает необходимым разработку эффективной системы сортировки раненых.
Военная доктрина учит нас, что для осуществления сортировки раненых должно быть отведено специальное место. Подобная система действительно работала раньше, однако в настоящее время она признана неэффективной и в ней нет необходимости. На самом деле, нет никакой надобности в том, чтобы все раненые сначала собирались в каком-то одном определенном месте, осматривались там и сортировались.
Альтернативный и эффективный метод должен обеспечивать быстрый доступ к раненым, поэтому раненые могут осматриваться врачом, занимающимся сортировкой, непосредственно в госпитале, либо в самом транспортном средстве, где врач может быстро оценить состояние раненых и их нуждаемость в неотложной помощи. Такое беглое обследование длится 2-3 секунды и включает оценку контакта с пострадавшим, характера пульса и выявления следов большой кровопотери. Места для стетоскопа или тонометра в этих условиях не остается.
Следует понимать, что сортировка — это именно сортировка, а не лечебный процесс. Для проведения сортировки не нужно какого-либо специального снаряжения. В большинстве случаев лица, сопровождающие раненых, или сами раненые дадут знать, кто из них нуждается в немедленном оказании медицинской помощи. Затем врач, занимающийся сортировкой, распределяет и направляет потоки раненых. Умершие оставляются на месте, а пациенты, сохраняющие способность разговаривать, а таких, как правило, большинство, направляются в лечебное подразделение либо подразделение минимальной медицинской помощи.
При значительном числе пострадавших возможным вариантом может быть направление раненых, имеющих относительно легкие ранения, на лечение или временное размещение в медицинский пункт батальона или другое лечебное подразделение первого уровня, если таковые имеются поблизости. Если для сортировки используется специально отведенное место, то очень важно, чтобы уже в этом месте была возможность оказания как можно большего объема медицинской помощи. Врач, занимающийся сортировкой раненых, должен обладать достаточным опытом, чтобы уметь быстро отличить умерших, нуждающихся и не нуждающихся в неотложных мероприятиях медицинской помощи.
Затем он распределяет и направляет потоки раненых. Основной задачей врача, занимающегося сортировкой, является обеспечение направления раненых в нужное место и в нужное время. Он не должен сильно углубляться в обследование пострадавшего. На самом деле на это обычно и не бывает времени, поэтому сортировка раненых является самым узким местом всей системы оказания помощи раненым.
В боевых условиях существует еще один аспект медицинской сортировки, на котором следует остановиться. Часто врачи, занимающиеся сортировкой, и лечебный медицинский персонал, стремятся как можно скорее выявить имеющиеся у раненого повреждения, однако они вынуждены дожидаться, пока раненые не будут осмотрены офицером на предмет наличия оружия, амуниции или неразорвавшихся боеприпасов. Это необходимые мероприятия, которые всегда должны проводиться как можно быстрее, если они не были выполнены ранее. Также всегда следует помнить, что ранеными могут оказаться гражданские лица или представители противника.
Все они должны быть осмотрены на предмет наличия оружия, этим нельзя пренебрегать ни при каких обстоятельствах. Процесс этот должен быть быстрым и эффективным, где-то он будет менее активным, а где-то может быть даже слишком тщательным, что безусловно приводит в негодование медицинский персонал в случаях, когда раненый находится в критическом состоянии.
Сортировочные категории. Военная доктрина обычно использует четырехуровневую систему сортировки. Это проверенная временем и достаточно удобная система. Однако в ходе операции «Иракская свобода», чаще всего применялась трехуровневая система сортировки, которая была признана более быстрой и эффективной. Эта система разделяет всех раненых на умерших или умирающих, нуждающихся и не нуждающихся в медицинской помощи.
Нуждающимися признаются те раненые, которые нуждаются в проведении неотложных мероприятий медицинской помощи, а не нуждающимися те, помощь которым может быть отсрочена. Раненые, способные поднимать и удерживать голову, смотреть по сторонам, сохранившие речевой контакт — это, как правило, менее неотложные пациенты. Умершие и умирающие могут направляться в одно место, «нуждающиеся» в другое, а «не нуждающиеся» — в третье. В категории нуждающихся неконтактные пациенты со следами большой кровопотери на теле обычно требуют оказания помощи в условиях операционной и транспортируются туда, минуя реанимационное и лечебное подразделение.
Заместительная инфузионная терапия может выполняться непосредственно в операционной, а задержка пациента на этапе лечебного подразделения лишь отсрочит мероприятия по остановке кровотечения. Поэтому этап транспортировки всех раненых в реанимационное подразделение не является обязательным или непременным. Раненых, нуждающихся в самом пристальном внимании и в проведении наиболее неотложных мероприятий, таких как восстановление проходимости дыхательных путей, дренирование плевральной полости и обеспечение центрального венозного доступа, лучше всего транспортировать сразу в операционную. Поэтому всегда следует быть готовым к выполнению в условиях операционной и этих мероприятий. По сравнению с гражданскими травматологическими центрами, где большинство пациентов не требуют оперативного лечения, раненые на поле боя, находящиеся в критическом состоянии, почти всегда нуждаются в оперативном лечении, поскольку при боевых ранениях практически всегда необходима хирургическая остановка кровотечения.
Даже если раненые и не нуждаются в указанной операции, операционная все равно является наиболее хорошо оснащенным и освещенным помещением, где может быть оказана помощь при большинстве травм.
Хотя кто-то может поспорить, например, с тем, что пациентов с изолированным проникающим ранением головы, следует транспортировать сразу в операционную. Анестезиологи обладают наиболее богатым опытом обеспечения проходимости дыхательных путей в сложных ситуациях, а все необходимое им для этого оборудование находится как раз в операционной. Подобного рода нюансы оказания помощи должны быть спланированы заранее, а соответствие каждого отдельного медицинского подразделения выполняемым задачам также должно быть оценено предварительно. Также важно заранее составить план эвакуации раненых в условиях вашего медицинского подразделения. Каждое из подразделений обладает своими специфическими особенностями, которые необходимо учитывать.
В очень редких случаях при боевых действиях приходится прибегать к т. н. «обратной сортировке». Это может быть необходимо, когда медицинское подразделение оказывается перегруженным, или тактическая обстановка требует того, чтобы всем раненым, которые могут вернуться в строй, медицинская помощь оказывалась в первую очередь. Поэтому, пострадавшему, например, с ранением конечности обследование, лечение и последующее возвращение в строй могут выполняться раньше, чем пострадавшему с ранением туловища, который в строй вернуться не сможет. Целью данных мероприятий является снижение числа раненых и погибших в целом.
Врач, занимающийся сортировкой. Классическая военная доктрина утверждает, что заниматься сортировкой должен врач-стоматолог, однако данное утверждение устарело и от него следует отходить. Сортировкой раненых должны посменно заниматься врачи, имеющие наибольший опыт лечения пострадавших с травмами. Чаще всего этим требованиям отвечают врачи-хирурги, которые и должны на начальном этапе сортировать раненых. Если сортировку проводит старший врач и появляется необходимость его присутствия в операционной, его должен заменить другой наиболее опытный врач независимо от его специальности.
Неважно, где еще, в операционной или в реанимации, необходимо участие этого специалиста, если его опыт может наилучшим образом пригодиться для сортировки раненых. В случаях массового поступления раненых роли каждого специалиста должны быть четко распределены, они должны иметь соответствующую маркировку или отличительные детали одежды в виде шапочек или жилеток, по которым можно определить роль этого специалиста, это крайне необходимо для обеспечения нормального рабочего процесса, поскольку роли у всех разные, а сам процесс очень динамичен. Поэтому специалист, ответственный за сортировку раненых, должен иметь соответствующую маркировку, особенно это важно, когда его обязанности переходят к другому лицу.
