Военный хирург должен помнить, что тактика лечения повреждений в боевых условиях претерпела ряд изменений, а оказание помощи так, как это принято в гражданских условиях, на поле боя может быть не всегда верным. Был создан комитет, задачей которого стал анализ последних литературных и научных данных, необходимых для разработки рекомендаций по оказанию помощи раненым на догоспитальном этапе. Это Комитет по вопросам тактики лечения боевых повреждений (Committee on Tactical Combat Casualty Care [COTCCC]), состоящий из представителей гражданского и военного здравоохранения. Военный медицинский персонал состоит из лиц различных специальностей и включает как штатных военных медиков, так и лиц, проходящих службу по контракту.
Данный комитет постоянно анализирует текущее состояние дел в травматологии и вырабатывает рекомендации, применимые в условиях военного времени. Впервые подобные рекомендации были опубликованы в 4-ом издании книги Prehospital Trauma Life Support, с тех пор было издано специальное военное издание, последняя редакция которого вышла в 2006 г. Уникальным результатом деятельности комитета стало разделение процесса лечения на три категории. Это позволяет управлять изменчивым процессом оказания помощи в боевых условиях.
Одной из категорий является «оказание медицинской помощи под огнем противника», она предписывает, что именно следует делать, находясь непосредственно под огнем противника. При прекращении огня оказывающий помощь переходит к «оказанию помощи в условиях поля боя». И наконец, последней категорией является CASEVAC, представляющая собой оказание помощи в процессе транспортировки раненого с поля боя в медицинское подразделение. Они подобны рекомендациям, принятым в гражданском секторе медицины, однако они обладают рядом отличительных особенностей, о которых военных хирург должен знать. Все они являются интуитивно понятными и позволяют ротным медикам и санинструкторам провести параллели с оказанием помощи в мирных условиях, но с рядом важных оговорок.
К таким оговоркам относится, например, оказание помощи под огнем противника, или неприменимость в боевых условиях классической стратегии ABC (восстановление проходимости дыхательных путей, поддержание дыхания и кровообращения), поскольку это может нанести дополнительный вред пострадавшему. Вместе этого, в условиях поля боя, основной целью является предотвращение возникновения большего числа раненых, а единственным реально выполнимым мероприятием является остановка кровотечения, тогда как восстановление проходимости дыхательных путей и поддержание дыхания в суровых условиях поля боя и под непрерывным огнем противника малореальны. Другими изменениями являются широкое применение новых и эффективных турникетов, местных гемостатиков, управляемой гипотонии, низкообъемной заместительной терапии, пероральной регидратации, применение шейных воротников лишь у пациентов с клинически выраженными закрытыми повреждениями, применение антибиотиков на догоспитальном этапе, более совершенные методы обезболивания, профилактика переохлаждения.
Тактика оказания медицинской помощи под огнем противника:
1. Ответный огонь, прикрытие. Пострадавшие с измененным сознанием должны быть немедленно обезоружены
2. По возможности сохранение боеспособности раненого. Обеспечение проходимости дыхательных путей:
а. Раненый без сознания, дыхательные пути проходимы:
- маневр с запрокидыванием головы и выдвижением нижней челюсти
- носоглоточный воздуховод
- придать раненому положение полуповорота на живот
б. Раненые с обструкцией дыхательных путей или угрожающей обструкцией
- маневр с запрокидыванием головы и выдвижением нижней челюсти
- носоглоточный воздуховод
- находящемуся в сознании раненому разрешается принять любое положение тела, которое наилучшим образом обеспечит проходимость дыхательных путей, в т. ч. положение сидя
- раненого, находящегося без сознания переводят в положение полуповорота на живот Если описанные выше мероприятия неэффективны, - показана крикотиреоидотомия (если раненый в сознании, то под местной анестезией лидокаином).
3. Направить раненого в группу прикрытия/по возможности мероприятия первой помощи в порядке самопомощи. Поддержание дыхания:
а. При закрытой травме туловища и респираторном дистресс-синдроме следует подозревать напряженный пневмоторакс, необходимо выполнить де компрессионную пункцию плевральной полости
б. Открытые раны плевральной полости закрываются повязками с вазелином, накладываемыми в момент выдоха, повязки фиксируются пластырем или бинтами, необходимо следить за состоянием раненого на предмет развития напряженного пневмоторакса
4. Постараться уберечь раненого от дополнительных ранений. Остановка кровотечения:
а. Обследование раненого на предмет возможного кровотечения и остановка всех источников кровотечения
б. Оценка возможности снятия турникетов, если кровотечение можно остановить другими способами. Перед снятием турникета у пациента, которому выполняется заместительная терапия по поводу геморрагического шока необходимо убедиться, что эта терапия имеет положительный эффект (например, нормализовался характер пульса на периферических артериях или уровень сознания, при условии отсутствия травмы головного мозга)
5. Обеспечение проходимости дыхательных путей лучше всего отложить до этапа оказания помощи в условиях поля боя. Внутривенно
а. Катетеризация вены иглой 18G и введение физиологического раствора при наличии показаний для этого
- если требуется заместительная инфузионная терапия, а обеспечение венозного доступа невозможно, используется внутрикостный путь введения.
6. Остановка жизнеугрожающего кровотечения, если это тактически возможно:
- по возможности остановка кровотечения в порядке самопомощи.
- использование турникета, если это возможно.
- при невозможности наложения турникета использование давящей повязки HemCon.
Осмотр раненого на предмет наличия симптомов геморрагического шока: изменение сознания при отсутствии травм головы, ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях —наиболее надежные критерии шока, используемые в полевых условиях.
а. Если нет признаков шока
- внутривенное введение жидкости не требуется
- допустима пероральная гидратация, если раненый находится в сознании
б. Есть признаки шока:
- Hextend® 500 мл внутривенно болюсно
- при сохранении явлений шока повторное введение через 30 минут
- максимальный объем Hextend® не должен превышать 1 000 мл
в. Решение о продолжении мероприятий по восполнению объема жидкости должно быть взвешено в логическом и тактическом плане и в плане риска появления новых раненых
г. Если у раненого имеются признаки травмы головного мозга и отсутствует пульс на периферии, необходимо начать восполнение объема жидкости до восстановления пульса на лучевой артерии
7. Предотвращение охлаждения: укрыть раненого одеялом Blizzard Rescue Blanket, а голову — шапочкой Thermolite.
Предотвращение охлаждения:
а. Минимизировать нахождение раненого в неблагоприятных погодных условиях. Использовать по возможности защитное снаряжение
б. Заменить по возможности мокрую одежду сухой
в. Укрыть туловище одеялом Ready-Heat™
г. Использовать одеяло Blizzard™ Rescue Blanket
д. Одеть под шлем шапочку Thermo-Lite® Hypothermia Prevention System Cap
е. По мере возможности/необходимости использовать дополнительные мероприятия
ж. Если описанного снаряжения нет в наличии, можно использовать сухие одеяла, накидки пончо, спальные мешки, мешки для трупов или любые другие приспособления, которые помогут раненому сохранить тепло и оставаться сухим
8. По возможности пообщаться с пациентом:
а. Поддержать, подбодрить его
б. Разъяснить суть мероприятий первой помощи
Мониторинг —дополнительно к клиническому мониторингу желательно наличие пульсоксиметра. Его показания могут быть неточными в условиях шока или выраженной гипотермии
9. Осмотреть и перевязать все видимые открытые раны
10. Проверить на наличие других ранений
11. Обезболивание по необходимости:
а. При сохранение боеспособности:
Данные препараты должны находится непосредственно у самого бойца и использоваться в порядке самопомощи как можно раньше при ранении.
- Mobic® 1 5 мг перорально 1 раз в сутки
- Tylenol®, двуслойные капсулы по 650 мг, по 2 капсулы перорально каждые 8 часов
б. При утрате боеспособности:
ВАЖНО: при назначении опиатов необходимо иметь в распоряжении их антагонист налоксон
- не требующие наличия венозного доступа:
г. Пероральный Фентанила цитрат 400 мкг трансбуккально (в форме леденца на палочке)
- в качестве дополнительной меры безопасности рекомендуется фиксировать леденец на палочке к пальцу раненого
- повторная оценка через 15 минут
- при выраженном болевом синдроме использовать еще один леденец
- мониторинг на предмет возможного угнетения дыхания
При наличии внутривенного доступа:
I. Морфина сульфат 5 мг в/в
- повторная оценка через 10 минут
- при выраженном болевом синдроме повторное введение каждые 10 минут
- мониторинг на предмет возможного угнетения дыхания
II. Прометазин 25 мг в/в или в/м каждые 4 часа для потенцирования обезболивающего эффекта и профилактики развития тошноты
Шинирование переломов и повторная оценка характера пульса
12. Применение антибиотиков рекомендуется при всех открытых боевых ранениях
13. а. По возможности назначаются перорально
- Гатифлоксацин 400 мг перорально 1 раз в сутки
б. При невозможности перорального введения (шок, отсутствие сознания)
- Цефотетан 2 г в/в (медленно в течение 3-5 минут) или в/м каждые 1 2 часов или
- Эртапенем 1 г в/в или в/м каждые 24 часа
14. По возможности общение с пациентом
а. Поддержать, приободрить
б. Объяснить суть проводимых мероприятий
15. Сердечно-легочная реанимация. Реанимация на поле боя при взрывных и проникающих ранениях при отсутствии у пострадавшего пульса, дыхания и других признаков жизни будет неэффективна и поэтому проводить ее не следует
16. Документирование всех клинических находок, проведенного лечения и изменений в состоянии раненого. Направление этой информации вместе с раненым на следующий этап оказания помощи
