Резистентность микроорганизмов в отделении интенсивной терапии. Методы борьбы
Обсуждаемая проблема, не обязательно относится к разряду осложнений интенсивной терапии, однако растущие число мультирезистентных микроорганизмов в ОИТ становится все более угрожающей и серьезной проблемой. Провал проводимой антибактериальной терапии может наблюдаться у 50% пациентов с развившейся микробной резистентностью. Наиболее значимым источником резистентности ко многим антибиотикам, используемым в ОИТ, является распространение среди бактерий продуцентов бета-лактамаз.
Enterobacter, Serratia, и Pseudomonas обладающих индуцируемыми бета-лактамазами, которые могут в большей степени связывать, чем гидролизовать новые бета-лактамные антибиотики. У Escherichia coli и Klebsiella была обнаружена способность к продукции цефалоспориназ широкого спектра. Плазмиды с кодировками ТЕМ и SHV бета-лактамаз могут передаваться между бактериями. Продолжают оставаться проблемой метициллин-резистентные стафилококки и стафилококки со сниженной чувствительностью к ванкомицину.
Результатом такой эволюции, может стать развитие острой резистентности даже при терапии антибиотиками нового поколения из класса цефалоспоринов, уреидопенициллинов или монобактамов. Систематическое увлечение антибиотиками при лечении в ОИТ частично приводит к возникновению новых резистентных микроорганизмов, и если такой подход не будет пересмотрен, в будущем их количество только увеличится. Разработка протоколов ан-тибиотикотерапии в ОИТ может временно ограничить распространение таких микроорганизмов. Эти протоколы должны включать следующие пункты:
• Ограничение профилактического назначения антибиотиков только теми случаями, которые описаны в протоколах антибиотикотерапии в ОИТ.
• Оценка соотношения пользы превентивного назначения антибиотиков с риском возникновения антибиотикорезистентности, и учет микробиологического фона ОИТ.
• Проведение посевов на стерильность при наличии показаний (резкие подъемы темперы, нарастание лейкоцитоза, находки при рентгенологическом исследовании).
• Лечение направленное на установленный специфический возбудитель в течении определенного периода времени. Не следует определять продолжительность антибиотикотерапии по неспецифическим признакам (прекращение лихорадки, лейкоцитозу).
• Ограничение эмпирической терапии, в случае если при проведении посевов не удается выявить конкретный возбудитель. Прекращение антибиотикотерапии и повторение посевов по показаниям.
• Мониторинг микробиологической чувствительности для предотвращения антибиотикорезистентности и составления и обновления данных по микробиологическому фону учреждения.
Стратегия преодоления антибиотикорезистентности включает разработку новых препаратов, использование комбинированной терапии с целью снижения нагрузки одним антибиотиком на выявленные микроорганизмы и протоколы планирования ротации «антибиотика выбора» при эмпирическом лечении в пределах одной больницы или отделения. Такая ротация формуляра антибиотиков призвана снижать нагрузку, вызывающую мутации и выработку резистентности микроорганизмами при применении в одном отделении.
Однако данные по эффективности такого подхода, свидетельствующие о его безуспешности, наталкивают некоторых авторов на мнение о необходимости расширения формуляра антибиотиков, а не на его ограничение.
