Показания для прекращения поддержания жизненных функций. Критерии безнадежности
В современных отделениях интенсивной терапии достаточно технических средств поддержания гомеостаза в организме, даже при условиях его полного разрушения заболеванием. При возрастающем потоке травматологических пациентов в ОИТ, все чаще их кончина происходит в результате принятия решения о прекращении поддержки витальных функций. Необратимые последствия таких решений, диктует особую осторожность и взвешенность с применением правовых и этических норм. Врачи часто ошибочно считают, что принятия решения о продолжении или прекращении поддержки значительно различаются, и имеют разные критерии и правовые последствия.
Правовой прецедент, созданный в ходе судебного разбирательства в верховном суде города Санта-Барбара, внес некоторую ясность в такую ситуацию. В этом случае, суд счел каждый вдох аппарата искусственной вентиляции и каждый миллиграмм введенного лекарства, безнадежному больному, как активное вмешательство, и приравнял прекращение активного вмешательства и продолжение оказания помощи. Отказ от такого типа активного вмешательства, считается пассивным (в противоположность активному), что эквивалентно продолжению лечения.
Такая концепция была в дальнейшем поддержана комиссией при Президенте и консенсусом по интенсивной терапии. Этот важный правовой прецедент в дальнейшем не раз применялся, и отказ от активного вмешательства не приравнивался к неоказанию помощи, что избавляет больницы от множества судебных исков, причиной которых служат активные действия в отношении ускорения кончины больного.
Важность и последствия принятого решения о прекращении/продолжении лечения очень значительны. В обзоре по принятию таких решений, проведенного Smedira, обнаружено, что в смешанной группе хирургических и терапевтических больных, в 1% принималось решение о продолжении, и в 5% о прекращении активного вмешательства. В результате 45% всех смертей в двух учреждениях приходится на результат принятия таких решений.
Вопрос продолжения/прекращения активного лечения в основном возникает в условиях неблагоприятного прогноза, который подразумевает низкую вероятность выживания или значительное нарушение когнитивных функций. Специфическими критериями прекращения могут быть:
1. Дальнейшее лечение нецелесообразно ввиду невозможности достижения поставленных целей.
2. Пациент, способный сам принимать решения, отказывается от продолжения лечения.
3. Законный представитель (опекун или другое назначенное лицо) по медицинским соображениям принимает решение об окончании лечения.
4. Решение принимается на основании заранее написанного пожелания пациента о прекращении помощи в определенных ситуациях.
5. Лечащий врач принимает решение о прекращении в согласии с родственниками, консультантами и, если возможно, этическим комитетом, основываясь на следующих соображениях:
Информированности о желании пациента: исходя из пожеланий пациента, если бы он был способен принимать решения. Это может быть известно от родственников, друзей, или других лиц, находившихся в тесном контакте с пациентом.
Соотношения пользы/обремененности: преимущества прекращения лечения превышают те неудобства и страдания, которые оно приносит в ходе достижения лечебных целей.
Принцип разумности: при отсутствии информации о пожелании пациента, решение принимается исходя из вероятного решения любого здравомыслящего человека.
Приоритет интересов: решение должно приниматься из медицинских соображений, и не должно принижаться возможное восстановление в соотношении преимуществ/обремененности.
Безнадежность в травматологии
Под ситуацией безнадежности понимается невозможность достижения поставленных целей лечения с помощью медицинских манипуляций, вне зависимости от их типа, времени и частоты применения. Такая ситуация является основной причиной возникновения вопроса о прекращении активного вмешательства. Для установления является ли ситуация безнадежной, требуются две составляющие:
а) точное знание целей лечения и
б) определение конкретных медицинских мероприятий, необходимых для их достижения.
Установленные цели должны быть максимально конкретизированы, и включать как состояние физиологической, так и когнитивной функций организма. Пациент, способный принимать решения, может сам определять цели лечения, не зависимо от того, какими бы они «необоснованными» или завышенными не были. Составление возможных лечебных путей достижения данных целей должно быть возложено на бригаду лечащих врачей.
Schneiderman et al. определили безнадежность ситуации, как вероятность достижения цели менее чем 1%. Это допущение предполагает, что примененный вид медицинской помощи был бесполезен в достижении цели, в опыте или по данным литературы, в последних 100 аналогичных случаях его применения. Хотя не все применяют такие четкие количественные критерии безнадежности ситуации, само понятие получило широкое распространение. О безнадежности всегда следует судить, только исходя из конкретных поставленных целей. Как только проводимое лечение становиться бесполезным, исходя из поставленных целей, врач не имеет никаких правовых или этических оснований для его дальнейшего применения.
Данное мнение закрепилось в написанных этических сводах, политических диспутах и судебных разбирательствах, хотя поддерживается не всеми специалистами в области этики. Индивидуальные обстоятельства, особенно в отношении семейных традиций и понятий о высшем благе, могут менять отношение к ситуации, которая в любом другом случае была бы определена с медицинской точки зрения как безнадежная.
