Осложнения в ходе интенсивной терапии ложатся тяжким бременем на бюджет любой больницы, вдобавок, являясь важной причиной заболеваемости и смертности. Продолжающиеся исследования в сфере управления критическими состояниями обеспечат сильные экономические предпосылки в ведении дорогостоящих и находящихся в зоне высокого риска отраслей медицины, приводя к созданию руководств по рациональному лечению. Основной акцент этих руководств будет смещен в сторону профилактики, особенно в отношении осложнений, возникающих при критических состояниях.
Кроме того, важно, что в руководствах для проведения интенсивной терапии, в большей степени, чем в руководствах по оперативному лечению или реанимации, будет уделено внимание индивидуальному подходу и даже уникальным условиям и оснащению каждого конкретного, оказывающего помощь, отделения. Например, в руководстве по ведению инфекции, обусловленной центральным венозным катетером, должен быть отражен индивидуальный микробиологический фон отделения, типы используемых линий (для мониторинга, инфузии, с несколькими портами) и особенности сестринского ухода. Детальное обсуждение возможных осложнений выходят за рамки данной главы. В обсуждение включены были только некоторые из них, особенно характерные для отделений интенсивной терапии или несущие существенный вклад в смертность.
Специфические осложнения по органам и системам органов более полно обсуждаются в соответствующих статьях нашего сайта.
В то время как множество нозокомиальных инфекций сопутствуют критическим состояниям вслед за обширной травмой, две из них являются наиболее опасными и влекущими большие затраты: инфекции центральных венозных катетеров и ИВЛ-ассоциированная пневмония (ИАП). Влияние ИАП на исход тяжелой травмы является одним из наиболее принципиальных вопросов этого осложнения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пневмония утяжеляет течение полиорганной недостаточности и ОРДС, повышая уровень смертности.
Сепсис, источником которого может являться пневмония, может являться вторичным повреждающим фактором, и ожидаемо ухудшать исходы. К сожалению, несмотря на интуитивное установление таких причинно-следственных связей, большинство исследований (см. далее), показавших эффективность профилактических мер, не смогли доказать сопутствующее снижение смертности, даже несмотря на их проведение в смешанных группах хирургических и терапевтических больных. В более новых исследованиях был достигнут положительный эффект, но этот результат частично мог быть следствием низкой резистентности микроорганизмов. Кома/повреждение головного мозга, длительная искусственная вентиляция легких, количество баллов более 16 по шкале АРАСНЕ-2, нарушение рефлексов от верхних дыхательных путей, шоковое состояние при поступлении и хирургическое вмешательство в области головы и шеи являются факторами риска возникновения ИАП.
Патофизиология микробной колонизации и инфекционного процесса в этой группе пациентов включает множество сопутствующих травме факторов и ятрогенных последствий. Сама по себе интубация трахеи является фактором риска, поскольку у большинства пациентов происходит колонизация бактериями респираторного тракта в течение 10 дней. В то время как манжета эндотрахеальной трубки призвана защищать от аспирации, возможны эпизоды микроаспирации скопившейся высококонтаминированной жидкости из надманжеточного пространства во время процедур, связанных с дефляцией манжетки. Первичным колонизационным резервуаром может являться желудок, что связано с широким распространением применения Н2-блокаторов с целью профилактики стресс-язв.
Нейтрализация соляной кислоты желудка приводит к обширной колонизации желудочного содержимого (более 106 микроорганизмов) в течение 4-5 дней. Широкое применение назогастральных зондов с целью декомпрессии желудка служит причиной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и создает предпосылки к колонизации ротоглотки. Значительное обсеменение ротоглотки приводит к прямому попаданию бактерий в дыхательные пути, как по эндотрахеальной трубке, так и помимо нее.
Сопутствующие факторы, такие как мышечная релаксация, трудность в санации трахеобронхиального дерева (например, при тяжелой травме головы) и нарушение мукооцилиарного клиренса способствуют дальнейшему попаданию секретов ротоглотки в дыхательные пути. Для постановки диагноза ИАП в большинстве случаев достаточно клинических признаков: лихорадки, лейкоцитоза, появления инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки и повышения нейтрофилов в мокроте.
Более сложным является подсчет баллов по специальным шкалам, таким как «Clinical Pulmonary Infection Score» (CPIS) и «National Nosocomial Infection Surveillance System» (NNISS), имеющим относительно высокую специфичность и чувствительность по сравнению с классическими критериями, их применение может увеличить диагностическую точность и качество проводимого лечения.
При ОРДС и колонизации верхних дыхательных путей, необходимости продленной искусственной вентиляции легких, лечение, основанное на результатах исследования трахеального аспирата, может приводить к ошибкам. Два метода позволяют успешно устанавливать тип микроорганизмов, вызывающих легочную инфекцию — защищенные режимы вдоха и бронхоальвеолярный лаваж. Метаанализ 23 исследований свидетельствует о чувствительности 73% и специфичности 82% метода бронхоскопического лаважа.
Менее инвазивная и легкая методика не бронхоскопического лаважа позволяет сделать забор анализа и начать раннее лечение пневмонии. Опыт применения такой методики слепого забора аспирата говорит о допустимости такой альтернативы более инвазивному эндоскопическому методу. Профилактические мероприятия ИАП сконцентрированы на снижении бактериальной контаминации желудка, ротоглотки и трахеи путем селективной деконтаминации.
Дополнительными факторами развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии служит частота смены дыхательного контура и типа используемых систем для аспирации, согревание и увлажнение дыхательной смеси и так далее. В одном исследовании под руководством Cook анализировалось влияние ухода за дыхательными путями на ИАП. Результатом стало отсутствие влияния на возникновение ИАП частоты смены дыхательного контура и методов аспирации из трахеобронхиального дерева. В мета-анализе Dezfulian, включавшем пять рандомизированных исследований, сравнивались классические эндотрахеальные трубки с возможностью аспирации из надманжеточного пространства. Последние, позволяют очищать подсвязочное пространство от скопившейся жидкости, тем самым теоретически снижается риск возникновения ИАП.
Результаты мета-анализа подтверждают это предположение эффективности профилактики возникновения ранней ИВЛ-ассоциированной пневмонии у пациентов длительно находящихся на искусственной вентиляции легких. Однако данные выводы не были общепризнанными, что обусловлено опасениями отрицательного влияния активной аспирации и увеличения диаметра трубок, необходимых для данной методики. Множество других исследований свидетельствуют о наличии массы важных факторов в возникновении ИАП, таких как применение согревания и увлажнения дыхательной смеси, применение оротрахеальной, а не назотрахеальной интубации, методик аспирации и многофункциональных кроватей вместо обычных. Становится ясным, что в каждом ОИТ при разработке руководств по снижению случаев ИАП в индивидуальном порядке должно учитываться множество факторов ухода за дыхательными путями.
