В условиях полного взаимопонимания с семьей пациента, изложения всей доступной информации и прогноза и при должном уровне взаимопонимания в семье процесс принятия решения о прекращении активного лечения проходит гладко. Так же могут быть полезны протоколы принятия таких решений. Широкое привлечение консультантов, особенно неврологов, может быть ценным дополнением в данных обстоятельствах. Особым влиянием на принятие решений могут обладать сотрудники этических комитетов.
Конфликты же чаще возникают в процессе установления целей лечения и выявления безнадежных ситуаций, особенно при принятии решений уполномоченными лицами. Почвой для них является недопонимание или недоверие, осложненные недостаточностью общения.
При возникновении непреодолимого конфликта между медработниками и членами семьи, даже при привлечении этического комитета, руководства больницы и правовых консультаций, семье должен быть предложен ряд альтернативных вариантов. Ими могут являться:
а) дополнительно организованные внутрибольничные и межбольничные медицинские, религиозные или этические консультации;
б) перевод пациента под наблюдение другого врача;
в) перевод пациента в другую больницу и
г) передачи права определения продолжения лечения суду.
В большинстве случаев тесное сотрудничество с родственниками, различные консультации смежных специалистов и этического комитета позволяет разрешать спорные вопросы и принимать обоснованные решения о продолжении или прекращении активного лечения.
Отказ от реанимации при травме
Понятие отказа от реанимационных мероприятий было внедрено с целью предотвращения проведения бесполезных мероприятий сердечно-легочной реанимации, которые можно считать негуманными в условиях непредотвратимой прогрессии заболевания. Такие отказы часто применяются в отношении больных находящихся на последней стадии длительно текущего неизлечимого заболевания (например, рак, СПИД, необратимая полиорганная недостаточность).
Отказ от реанимации соотносится с понятием бесполезности проведения сердечно-легочной реанимации при недостижимости поставленных целей лечения. Учитывая такие обстоятельства, это решение является вполне уместным и желательным при многих состояниях в процессе различных заболеваний. Практика отказа от реанимации нашла широкое применение в операционных, поскольку интенсивность оперативного вмешательства часто приводит к значительным ятрогенным осложнениям.
Большинство врачей и специалистов считают такой подход неправильным, так как эти осложнения не являются следствием необратимого течения заболевания, для которых изначально применялось понятие отказа от реанимации, и поэтому лечение должно продолжаться. В ОИТ, особенно хирургического профиля, так же могут складываться такие ситуации. Интенсивная терапия с применением средств искусственной вентиляции легких и множества фармакологических препаратов, включая введение вазоактивных средств, может вызывать незапланированные (ятрогенные) осложнения напрямую влияя на течение сопутствующего заболевания, для которого можно применить отказ в проведении реанимации.
Кроме того, в хирургических ОИТ проводится лечение критических состояний, вызванных единичным событием (операцией или травмой), в противоположность осложнению или ухудшению хронического заболевания терапевтических больных. Потенциальная обратимость нарушений, вызванных травмой, должна быть основой для проводимого лечения травматологических пациентов в ОИТ. Поэтому применение понятия отказа от реанимации в случаях непредвиденных и потенциально обратимых осложнений травмы должно применяться с особой осторожностью, по сравнению с ситуациями их возникновения в ходе необратимой прогрессии известного заболевания.
Отказ от реанимации у травмированных пациентов больше относится к принятию решения о прекращении поддержки витальных функций, чем в общих случаях у пациентов с плохим, но потенциально обратимым прогнозом. Разнообразие и изменчивость толкования, а также частое применение отказа от реанимации у травматологических пациентов, вызывают опасения в вопросе его применимости в этой группе больных. Исследование Clemency и Thompson показало значительную вариабельность в восприятии понятия отказа от реанимации в периоперационном периоде.
Такая вариабельность может появиться и в «дотравматическом» периоде. В дополнение к неправильному толкованию отказа в ОИТ, эта тенденция может вызвать уменьшение интенсивности оказываемой помощи и со стороны вспомогательных служб. Применение понятия отказа от проведения реанимационных мероприятий, должны приравниваться к принятию решения о прекращении лечения, или ограничению проводимой интенсивной терапии, и происходить с особым вниманием и по тем же соображениям, которые описаны в соответствюущей статье.
