Операция при повреждении верхней брыжеечной артерии. Тактика
Повреждения верхней брыжеечной артерии лечат в зависимости от уровня повреждения. В 1972 г Fullen et al. описали анатомическую классификацию повреждений верхней брыжеечной артерии, которая периодически использовалась последующими авторами в литературе по травме. Если повреждение верхней брыжеечной артерии находится под поджелудочной железой (зона I по Фулену), то для остановки кровотечения может потребоваться пересечение железы между кишечными зажимами Гласмана или Дениса.
Так как верхняя брыжеечная артерия имеет на этом уровне немного ветвей, после пересечения лежащей сверху поджелудочной железы перекрыть проксимальную и дистальную часть сосуда достаточно просто. В ином случае можно выполнить медиальный поворот левосторонних внутренностей живота, как было описано ранее, и наложить зажим на верхнюю брыжеечную артерию непосредственно в месте ее отхождения с левой стороны аорты. В этом случае при выполнении медиального поворота левую почку можно оставить в забрюшинном пространстве.
Повреждения верхней брыжеечной артерии также происходят вне поджелудочной железы у основания брыжейки поперечной ободочной кишки (зона II по Фулену, между поджелудочно-двенадцатиперстной и средней ободочной ветвью). Хотя здесь явно больше пространства для действий, близость поджелудочной железы и вероятность подтекания панкреатического сока рядом с сосудистым швом делает повреждения в этом месте почти такими же трудными для лечения, как и более проксимальные травмы.
Если верхнюю брыжеечную артерию приходится перевязывать у ее устья или вне поджелудочной железы (зоны I и II по Фулену), коллатеральный кровоток от верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта должен теоретически сохранить жизнеспособность средних отделов в области кровоснабжения этого сосуда. Действительно, профузное кровотечение из повреждений в этой области часто приводит к значительному спазму верхней брыжеечной артерии ниже этого места.
По этой причине коллатеральный кровоток часто недостаточен, чтобы поддержать жизнеспособность дистальных отделов тонкой кишки, особенно слепой и восходящей ободочной кишки. У гемодинамически нестабильного пациента с гипотермией, ацидозом и коагулопатией, введение временного внутрипросветного шунта в хирургически обработанные концы верхней брыжеечной артерии является наиболее обоснованным и соответствует задачам ограничения последствий повреждений.
Если замещение участка верхней брыжеечной артерии требуется у более стабильного пациента, безопаснее всего вшить устье большой подкожной вены или синтетический протез дистальнее почечных сосудов, вдали от поджелудочной железы и других повреждений в верхних отделах живота. Трансплантат в этом месте должен быть вшит таким образом, чтобы он проходил через заднюю часть брыжейки тонкой кишки, а затем соединялся с верхней брыжеечной артерией «конец в конец» без существенного натяжения.
Обязательно укрыть шов на аорте забрюшинным жиром или сальником на ножке, чтобы избежать последующего формирования аортодуоденального или аортоки-шечного свища. Проще выполнить это, если проксимальное устье трансплантата будет расположено в дистальной аорте. Повреждения более дистальной части верхней брыжеечной артерии (зона III по Фулену, ниже средней ободочной ветви, и зона IV, на уровне тонкокишечных ветвей) должны восстанавливаться, так как перевязка в этой области будет выполнена дистальнее коллатеральных сосудов от верхних и нижних отделов кишечной трубки. Может потребоваться применение микрохирургической техники.
Если это нельзя сделать из-за маленького диаметра сосуда, то перевязка может потребовать обширной резекции подвздошной и правой половины ободочной кишки.
Выживаемость пациентов с проникающими ранениями верхней брыжеечной артерии в шести сериях, опубликованных с 1972 по 1986 гг. составила 57,7% (67/116). Четыре более свежих обзора, включая один большой многоцентровый, дали среднюю выживаемость 58,7% (182/310). В одной более старой серии выживаемость снизилась до 22%, если выполнялся какой-либо более сложный вид восстановления, чем боковая артерио-рафия. Независимые факторы риска смерти в многоцентровом исследовании включали повреждение в зоне I и II по Фулену, переливание > 10 единиц эритроцитарной массы, интраоперационный ацидоз или нарушения ритма сердца, а также полиорганную недостаточность.
Учебное видео анатомии верхней, нижней брыжеечных артерий и их ветвей кровоснабжаюших кишечник
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
