Операция при повреждении нижней полой вены ниже печени. Тактика
Передние перфорации нижней полой вены лучше всего зашивать поперечно непрерывным швом из полипропилена 4-0 или 5-0. Если контроль над сосудом удовлетворителен, и заднюю перфорацию можно адекватно визуализировать через расширенное переднее отверстие, то заднюю перфорацию можно ушить изнутри полой вены, завязав первый узел вне просвета.
Если имеется значительная продольная рана, особенно когда близко расположенные перфорации были объединены, то зашитая полая вена часто будет иметь вид песочных часов. Это сужение может привести к медленной послеоперационной окклюзии полой вены. У нестабильного пациента с развившейся коагулопатией не следует предпринимать дальнейших попыток вмешательства в зоне ушивания.
У стабильного пациента может быть до некоторой степени оправдано наложение большой венозной заплатки, взятой либо из резецированной нижней брыжеечной вены, либо из гонадной вены, либо вырезанной ПТФЭ.
В случае, если у молодого пациента имеется профузное кровотечение и требуется обширное восстановление нижней полой вены под почечными сосудами, то обычно перевязка этого сосуда хорошо переносится при соблюдении определенных предосторожностей. Первой из них является измерение давления в передних фасциальных футлярах нижних конечностей и выполнение билатеральной фасциотомии в четырех пространствах ниже колена во время первой операции, если давление составляет 30-35 мм рт. ст, в зависимости от гемодинамического статуса пациента.
Также в течение первых 48 часов после перевязки может потребоваться билатеральная фасциотомия на бедрах. Вторая состоит в поддержании объема циркуляции в послеоперационном периоде путем инфузии соответствующих жидкостей. Третья — создание эластической компрессии обеих нижних конечностей и удержание их в возвышенном положении приблизительно в течение 5-7 дней после операции. Компрессия необходима и после того, как пациент начинает ходить.
Если при выписке из стационара сохраняется некоторый остаточный отек, даже при надетых компрессионных бинтах, необходимо подобрать поддерживающие компрессионные чулки на всю длину конечностей. Хотя в большинстве случаев, по опыту авторов, длительных отеков не развивается или они минимальны, получены отдельные сообщения о тяжелых отеках в послеоперационном периоде, потребовавших последующего протезирования вставкой. У наших пациентов такая необходимость не возникала.
Перевязка нижней полой вены выше почечных сосудов выполняется только когда имеется обширное повреждение в этой области и операция выполняется в условиях терминального шока. В одном сообщении приводится интересный случай перевязки выше почечных сосудов без развития острой почечной недостаточности; через два года после травмы состояние пациента было хорошим.
Чтобы избежать риска развития острой почечной недостаточности и массивного отека нижней половины туловища, которые обычно сопровождают перевязку на этом уровне, применяется несколько инноваций. Они включают установку выше почечных сосудов сложного вставочного трансплантата из большой подкожной вены, установку вставочного трансплантата из дакрона или ПТФЭ или шунтирующего протеза из дакрона или ПТФЭ между полой веной и правым предсердием.
Хотя отсутствуют отдаленные результаты по вставочным или шунтирующим трансплантатам из дакрона и ПТФЭ в главных венах живота, использование трансплантата с внешней поддержкой из ПТФЭ в сочетании с хронической антикоагуляцией, по-видимому, дает наилучшую долговременную проходимость.
Выживаемость пациентов с повреждениями нижней полой вены зависит от локализации повреждения. Если вычесть надпеченочные и позадипеченочные травмы полой вены из семи серий, опубликованных с 1978 по 1994 гг., средняя выживаемость у 515 пациентов с повреждениями полой вены ниже печени составит 72,2%. Если не считать околопочечные травмы, средняя выживаемость в группе из 318 пациентов с истинно инфраренальны-ми повреждениями полой вены составила 76,1%.
Сравнить с более свежими данными сложно опять же потому, что есть только одна серия, в которой данные по выживаемости соотносятся с местом повреждения полой вены. В целом представляется, что выживаемость после повреждений нижней полой вены снизилась по сравнению в прошлым. Это можно подтвердить лишь при исключении из всех недавних обзоров пациентов, умерших от кровотечения до операции, и пациентов с повреждениями полой вены выше и позади печени.
Проходимость места восстановления нижней полой вены в ближайшем послеоперационном периоде была изучена Porter et al. Из 28 пациентов с выполненной ранее боковой венорафией нижней полой вены проходимость была подтверждена УЗИ или КТ или обоими методами у 24 (86%).
Учебное видео по анатомии нижней полой вены и ее притоков
