Операция при повреждении сосудов ниже брыжейки. Тактика
Вторая важная область образования гематом или кровотечений посередине живота — это область под брыжейкой поперечной ободочной кишки. В этом месте происходят повреждения брюшной аорты ниже почечных артерий или нижней полой вены. Экспозиция подбрыжеечных повреждений аорты достигается теми же маневрами, что используются для проксимального перекрытия аорты при плановой резекции аневризмы ее брюшного отдела.
Поперечная ободочная кишка отводится в краниальном направлении, тонкая кишка извлекается из живота и отводится вправо, и срединное забрюшинное пространство открывается, пока не будет обнажена левая почечная вена. Затем проксимальный аортальный зажим накладывается непосредственно ниже уровня левой почечной вены. Если имеется большая забрюшинная гематома и наложение проксимального зажима под брыжейкой поперечной ободочной кишки затруднено, то всегда нужно помнить, что отверстие в аорте находится под наивысшей точкой гематомы («феномен Эвереста»).
Поэтому быстрое разделение гематомы пальцем обычно приведет хирурга непосредственно к месту повреждения. Экспозиция для наложения нижнего сосудистого зажима достигается путем разделения срединного забрюшинного пространства вниз до бифуркации аорты, тщательно избегая находящегося слева устья нижней брыжеечной артерии. Однако этим сосудом можно пожертвовать, если это необходимо для экспозиции.
Если аорта интактна и подбрыжеечная гематома больше выражена справа, чем слева от аорты, или в случае активного кровотечения из основания брыжейки восходящей ободочной кишки или печеночного изгиба, можно заподозрить повреждение нижней полой вены ниже печени. Хотя можно увидеть полую вену через ранее описанный срединный разрез забрюшинного пространства, большинству хирургов удобнее обнажать полую вену, мобилизовав правую половину ободочной кишки, подкову двенадцатиперстной кишки и оставив правую почку на месте (поворот правосторонних внутренностей к середине).
Это позволяет увидеть всю нижнюю полую вену от слияния подвздошных вен до супраренального отдела ниже печени. В такой большой вене как нижняя полая вена живота нередко трудно обнаружить отверстие до тех пор, пока рыхлая забрюшинная жировая ткань не будет снята со стенки сосуда. И только после этого можно обнаружить место кровотечения.
При подозрении на активное кровотечение из передней поверхности полой вены, после поднятия этого участка парой сосудистых зажимов или зажимов Алиса, на перфорацию может быть наложен сосудистый зажим типа Сатински. Если полая вена разорвана сильно и краевое пережатие выполнить нельзя, часто удобно прижать полую вену про-ксимальнее и дистальнее тупферами на прямых зажимах.
Ретроградное кровотечение из поясничных вен может потребовать использования больших аортальных зажимов Дебейки и полного перекрытия полой вены выше и ниже некоторых повреждений. Этот маневр рискован для пациента с уже развившейся гипотензией, так как венозный возврат к правым отделам сердца по существу прекращается. По этой причине должна быть одновременно пережата и аорта ниже почечных артерий.
Ниже печени в двух местах особенно трудно пережать нижнюю полую вену дистально и проксимально: у слияния общих подвздошных вен и впадения почечных вен. Хотя прижатие тупферами общих подвздошных вен и полой вены сверху может остановить кровотечение в месте слияния, визуализация проникающих ранений в этом месте затрудняется лежащей над ним бифуркацией аорты. В случае трудностей один из вариантов заключается в перевязке и пересечении правой внутренней подвздошной артерии, что может позволить отвести ее вбок и вверх и обнажить место повреждения вены.
Альтернативный и интересный подход заключается в том, чтобы временно пересечь закрывающую место повреждения правую общую подвздошную артерию с мобилизацией бифуркации аорты влево.94 Эта техника обеспечивает широкую экспозицию области слияния общих подвздошных вен и дистального отдела нижней полой вены. После этого повреждение вены можно закрыть обычным образом. Правая общая подвздошная артерия восстанавливается наложением анастомоза «конец в конец». Когда перфорация возникает в месте впадения почечных вен в нижнюю полую вену, то ее нужно напрямую пережать тупфером или пальцами. Затем ассистент закрывает зажимом или прижимает полую вену ниже и выше почечных сосудов под печенью и отдельно берет почечные вены на держалки, чтобы затем наложить угловые сосудистые зажимы.
Когда время не позволяет выполнить диссекцию, мобилизация правой почки к середине может позволить наложить зажим для частичной окклюзии на полую вену в месте ее соединения с правой почечной веной. Этот маневр мобилизации также пригоден для обнажения задних перфораций полой вены ниже печени и выше почечных сосудов. При выполнении этого маневра необходимо помнить о том, что первую поясничную вену справа следует перевязать и пересечь, а не оторвать, так как она часто впадает в место слияния правой почечной и нижней полой вены. Другой полезной техникой для остановки кровотечения из нижней полой вены в любом месте является тампонада с помощью баллонного катетера Фолея. В разрыв полой вены можно ввести 5 мл или 30 мл баллонный катетер, раздуть баллон в просвете и потянуть за катетер. После остановки кровотечения выполняется либо кисетный, либо поперечный шов вены, соблюдая осторожность, чтобы не повредить находящийся в просвете баллон иглой. Затем баллонный катетер опорожняется и извлекается непосредственно перед завершением шва.
