Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Операция при повреждении подвздошных сосудов. Тактика

Четвертой важной областью для гематом и кровотечений является забрюшинное пространство таза, где могут повреждаться подвздошная артерия, подвздошная вена или оба эти сосуда. Большинство повреждений, о которых сообщается в основных сериях, возникает вследствие проникающей травмы. Интересно, что обширная закрытая травма живота или переломы таза, особенно открытого типа, стали в прошедшие 25 лет более частой причиной окклюзии и разрывов подвздошных артерий, чем это отмечалось ранее.

При гематоме или кровотечении после проникающей травмы до получения возможности пережать сосуд проксимально и дистально необходимо придавливать место кровотечения тампоном, пальцем или просто захватить кровоточащий сосуд рукой. Проксимальные отделы общих подвздошных артерий обнажаются извлечением тонкой кишки из живота вправо и рассечением задней париетальной брюшины и забрюшинной ткани по средней линии над бифуркацией аорты. У молодых пациентов с травмой в этом месте обычно нет плотной связи между общей подвздошной артерией и веной, и вокруг проксимальных отделов сосудов можно легко провести сосудистые петли.

Дистальный доступ к сосуду достигается у выхода наружной подвздошной артерии из таза проксимальнее паховой связки. Артерия легко пальпируется под брюшиной, и ее можно быстро вывести в операционное поле с помощью сосудистой петли. Основной проблемой в этой области является ретроградное кровотечение из внутренней подвздошной артерии. Эту артерию можно обнажить, далее открывая забрюшинное пространство на боковой стенке таза, подтягивая за сосудистые петли на проксимальной общей подвздошной артерии и дистальной наружной подвздошной артерии и выявлением большой ветви подвздошной артерии, которая опускается в таз.

Если имеется двухстороннее повреждение подвздошных сосудов, то Burch использовал технику полной сосудистой изоляции таза. Она включает проксимальное перекрытие брюшной аорты и нижней полой вены сразу же над их бифуркациями и дистальное перекрытие обеих наружных подвздошных артерий и вен одним зажимом с каждой стороны таза. Ретроградное кровотечение из внутренних подвздошных артерий при таком подходе минимально.

Повреждения подвздошных вен обнажаются с помощью техники, сходной с таковой, описанной для повреждений подвздошных артерий. Однако не всегда требуется проводить сосудистые петли вокруг сосудов, так как они легко передавливаются тупферами или пальцами. Как отмечалось ранее, иногда недоступное расположение правой общей подвздошной вены требует временного пересечения правой общей подвздошной артерии, чтобы улучшить экспозицию в этом месте.9'1 Сходным образом, пересечение и перекрытие внутренней подвздошной артерии на боковой стенке таза позволяет лучше увидеть ипсилатеральную внутреннюю подвздошную вену.

Кровоснабжение женского таза

Тактика при повреждении подвздошных артерий

Повреждения общих или наружных подвздошных артерий должны ушиваться или временно шунтироваться, если это возможно. Перевязка каждого из этих сосудов у гипотензивного пациента приведет к прогрессирующей ишемии нижней конечности и к необходимости ампутации выше колена или экзартикуляции бедра в последующем послеоперационном периоде. Действительно, во время Второй мировой войны перевязка этих сосудов приводила к ампутациям с частотой 50%. Далее, в большом обзоре, сделанном Burch et al. в 80-х годах прошлого века, смертность при такой технике составляла 90%.

У пациентов с тяжелым шоком введение временного внутрипросветного шунта является лучшим выбором для ограничения последствий повреждения. Напротив, поврежденную внутреннюю подвздошную артерию можно без опасений перевязать, даже при двухсторонних повреждениях.

Варианты лечения более стабильных пациентов с повреждениями общих или наружных подвздошных артерий включают следующее: боковую артериорафию; перевод частичного пересечения в полное и анастомоз «конец в конец»; резекцию поврежденной области и установку большой подкожной вены или протеза из ПТФЭ. мобилизацию ипсилатеральной внутренней подвздошной артерии и использование ее в качестве замены для наружной подвздошной артерии; или перемещение одной подвздошной артерии на сторону противоположной подвздошной артерии в случае ранения у бифуркации.

Обширные повреждения общей или наружной подвздошной артерии в присутствии значительного кишечного или калового загрязнения таза по-прежнему являются серьезной проблемой для хирургов-травматологов. Как анастомозы «конец в конец», так и сосудистые протезы и шунты в этой области подвергаются образованию послеоперационных псевдоаневризм вследствие воспалительного процесса в тазу после кишечной контаминации. Поэтому авторы в такой ситуации иногда избегают анастомозов «конец в конец» или установки шунтов из подкожной вены или ПТФЭ в общую или наружную подвздошную артерию.

Вместо этого артерия пересекается сразу же проксимальнее места повреждения, закрывается двойным непрерывным швом из полипропилена 4-0 или 5-0 и закрывается неповрежденной забрюшинной тканью или прядью сальника на ножке. Если нижняя конечность пациента оказывается в опасности к концу абдоминальной операции, то можно выполнить неанатомическое бедренно-бедренное перекрестное шунтирование, чтобы восстановить артериальный приток к конечности.

Если хирург решает не проводить перекрестное бедренно-бедренное шунтирование до стабилизации состояния пациента в хирургическом блоке интенсивной терапии, то нужно выполнить ипсилатеральную фасциотомию в четырех пространствах, так как ишемический отек ниже колена часто приводит к компартмент-синдрому.

Выживаемость среди пациентов с повреждениями подвздошных артерий варьировала с числом сочетанных повреждений подвздошной вены, аорты и нижней полой вены, но составила приблизительно 61% у 189 пациентов, которые были представлены в четырех больших сериях, опубликованных с 1981 по 1990 гг..' При исключении пациентов с другими сосудистыми повреждениями, особенно с повреждениями подвздошных вен, выживаемость среди 57 пациентов в трех сериях будет 81%.

Когда повреждение большое, и в дооперационном периоде происходит кровотечение из подвздошной артерии в свободную брюшную полость, то выживаемость в одной старой серии составила всего 45%.

Выживаемость в двух недавних сериях у пациентов с повреждениями общей подвздошной артерии (другие сосудистые повреждения не указаны) составила от 44,7% до 55,5%, со средним значением 46,8% (22/47). В той же серии выживаемость после повреждений наружной подвздошной артерии была в среднем 64,1% (50/78). В другой недавней серии выживаемость отчетливо коррелировала с дооперационным дефицитом оснований, рН и температурой. Также было отмечено, что даже в загруженных травматологических центрах происходят значительные задержки оперативных вмешательств, особенно за счет увеличения времени пребывания в ОНП и подготовки к анестезии, и эти задержки отрицательно влияют на исход.

По существу, следует использовать все возможности, чтобы ускорить оперативное вмешательство у пациента с подозрением на повреждение сосудов живота. Тупая травма подвздошных артерий нетипична, так как они защищены тазовыми костями и лежат глубоко в забрю-шинном пространстве. В сочетании с переломами таза сообщалось о частичных разрывах, отрывах или повреждениях интимы с последующим тромбозом. Большинство из 10 пациентов с тромбозом после закрытой травмы, описанных в литературе, лечили путем вставочного протезирования, хотя некоторые подверглись первичному ушиванию. Только у одного пациента потребовалась ампутация.

Тактика при повреждении подвздошных вен

При повреждениях общей или наружной подвздошной вены лучше всего выполнить либо латеральное ушивание полипропиленовыми швами 4-0 или 5-0, либо перевязку. По опыту авторов, а также других хирургов, перевязка у молодого пациента переносится хорошо, если соблюдаются те же предосторожности, что и после перевязки нижней полой вены; однако некоторые центры настойчиво рекомендуют шов, а не перевязку при повреждении общих или наружных подвздошных вен. Если после наложения бокового шва образуется значительное сужение общих или наружных подвздошных вен, то для снижения риска тромбоза и/или легочной эмболии показана послеоперационная антикоагулянтная терапия.

Выживаемость пациентов с повреждениями подвздошных вен вариабельна, но была приблизительно 70% среди 404 пациентов, описанных в пяти сериях, опубликованных с 1981 по 1990 гг.. Если вычесть пациентов с другими сосудистыми повреждениями, особенно с повреждениями подвздошных артерий, то выживаемость среди 137 пациентов в трех сериях будет 95%. Выживаемость в трех недавних сериях пациентов с повреждением подвздошной вены (не обозначенной иначе или с сочетанием общая/наружная/внутренняя) была в среднем 65,1% (121/186).

- Читать далее "Операция при повреждении печеночной артерии. Доступ, тактика"


Оглавление темы "Травма сосудов живота":
  1. Принципы операции при травме аорты над почечными артериями. Тактика
  2. Операция при повреждении чревного ствола. Тактика
  3. Операция при повреждении верхней брыжеечной артерии. Тактика
  4. Операция при повреждении почечных артерий, верхней брыжеечной вены. Тактика
  5. Операция при повреждении сосудов ниже брыжейки. Тактика
  6. Операция при повреждении аорты ниже почечных артерий. Тактика
  7. Операция при повреждении нижней полой вены ниже печени. Тактика
  8. Операция при повреждении почечной артерии, вены. Тактика
  9. Операция при повреждении подвздошных сосудов. Тактика
  10. Операция при повреждении печеночной артерии. Доступ, тактика
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта