Восстановление верхушек корней незрелых зубов с некрозом пульпы у ребенка после травмы - тактика детского стоматолога
а) Апексификация. Обычное лечение передних невитальных зубов с открытой верхушкой требует апикальной хирургии. Много незрелых зубов было спасено таким способом. Однако менее травматичная эндодонтическая процедура, называемая апексификацией, также признана высокоэффективной в лечении незрелых некротизированных постоянных зубов. Процедуру апексификации проводят перед обычным эндодонтическим лечением каналов зубов с необратимо воспаленной пульпой и открытой верхушкой корня.
Техника апексификации, описанная Франком, основывается на нормальном физиологическом механизме развития корня, который заканчивается образованием верхушки. При этом возможно применение обычных техник пломбирования каналов. Эта процедура была успешной в многочисленных клинических испытаниях, при которых стимулировали процесс развития апекса, прерванный некрозом пульпы и продолженный до закрытия верхушки.
Часто кальциевый мостик образуется немного корональнее верхушки корня (рис. 1). После закрытия верхушки корня или как только кальциевая «пробка» становится видимой у апекса, проводят обычное эндодонтическое лечение, чтобы предотвратить развитие повторных патологических процессов в периапикальных тканях.
Рисунок 1. Серия рентгенограмм, демонстрирующая стимуляцию развития верхушки корня депульпированного молодого постоянного центрального резца: А — травма зуба, произошедшая несколько месяцев назад, сопровождалась обнажением пульпы. В начале лечения имелся острый абсцесс. Для дренирования абсцесса полость зуба была раскрыта; B — через 4 дня после начала лечения определили длину корневого канала. Для очистки канала использовали файлы. После очистки и промывания канал был запломбирован пастой на основе гидроксида кальция, камфоры и монопарахлорфенола; C — через месяц после начала лечения; D — через 6 месяцев после начального лечения при зондировании канала файлом удалось обнаружить определенный кальцифицированный упор. Канал был тщательно промыт и запломбирован гуттаперчей; E — через 5 мес. после пломбирования канала гуттаперчей; F — рентгенограмма через 6 месяцев после лечения. В канал был установлен штифт с трубкой, зуб восстановлен при помощи жакетной коронки. В настоящее время в таких случаях предпочтение отдается реставрации композитами (или, по возможности, фрагментаргной реставрации) в качестве промежуточной реставрации, которая сохранялась бы у пациента, пока он не достигнет взрослого возраста
Методика апексификации включает в себя следующие этапы:
1. Поврежденный зуб изолируют от слюны при помощи коффердама, вскрывают пульпарную камеру.
2. Файл помещают в корневой канал и проводят рентгенологическое исследование, чтобы точно определить длину корневого канала. Важно избегать продвижения инструмента за верхушку корня, что может повредить эпителиальную диафрагму.
3. После удаления остатков пульпы пульпэкстракторами и файлами корневой канал промывают перекисью водорода для облегчения очистки, а затем — гипохлоритом натрия и физраствором.
4. Канал высушивают бумажными штифтами и ватными турундами.
5. Толстый слой пасты гидроксида кальция вносится в канал. При помощи эндодонтического плаггера материал продвигают к верхушке корня, однако не следует выводить его за верхушку.
6. На гидроксид кальция накладывают ватный шарик, и герметично закрывают слоем усиленного цинк-оксид-эвгенолового цемента (IRM).
Уэйн рекомендует проводить апексификацию в два посещения. После инструментальной обработки, промывания и высушивания канала в первое посещение автор советует оставить в канале стерильный сухой ватный шарик в пульпарной камере на 1-2 недели под герметичной пломбой. Нанесение повязки гидроксида кальция в первое посещение является необязательным.
Во второе посещение проводят повторную обработку канала и пломбирование толстым слоем пасты на основе гидроксида кальция с камфорой и монопарахлорфенолом (СМСР) или гидроксидом кальция в комбинации с метилцеллюлозной пастой.
Пломбирование канала в одно или в два (или более) посещений зависит от выраженности симптомов и клинических признаков заболевания, а также, в меньшей степени, от предпочтения врача. Симптомы и признаки острой инфекции должны быть устранены до пломбирования канала лечебной пастой. Отсутствие напряженной реакции при перкуссии служит хорошим знаком для пломбирования канала. Из-за наличия широкого сообщения канала с периапикальными тканями не всегда удается хорошо высушить канал.
Если после стихания других симптомов инфекции через 2-3 визита из канала все еще продолжает сочиться отделяемое, врач на свое усмотрение может принять решение о продолжении пломбирования канала пастой гидроксида кальция.
Как правило, лечебную пасту оставляют в канале на шесть месяцев. Затем канал заново раскрывают, чтобы определить формирование «положительной остановки» при зондировании апикальной области канала файлом, который сообщает о готовности канала к обычному пломбированию гуттаперчей. Часто закрытие верхушки корня можно обнаружить и на рентгенограмме.
Франк выделяет четыре успешных результата апексификации:
1 — продолжение закрытия корня и верхушки до нормальной формы,
2 — закрытие верхушки корня куполообразной формы, в то время как канал остается в форме раструба,
3 — отсутствие рентгенологических изменений при наличии «положительной остановки» в апикальной области,
4 — наличие «положительной остановки» и рентгенологически определяемого барьера короналнее области анатомической верхушки корня.
Если за шесть месяцев не произошло закрытия верхушки корня, в канал заново нагнетают лечебную пасту. В случае, когда перед пломбированием канала последний не удалось полностью высушить, перепломбирование рекомендуется проводить каждые 2-3 месяца после первого лечения.
В идеале на постоперативной рентгенограмме можно увидеть возобновление апикального роста и закрытие корня, как у здорового зуба. Однако три других описанных выше результата тоже считаются положительными. После закрытия верхушки корня канал пломбируют гуттаперчей обычным способом.
В настоящее время существует тенденция к исключению антибактериальных препаратов, таких как монопарахлорфенол, из пасты гидроксида кальция. Известно, что основным ингредиентом, стимулирующим желаемое кальцифицированное закрытие верхушки корня, служит гидроксид кальция, а он тоже обладает антибактериальными свойствами. Поэтому может оказаться, что монопарахлорфенол с добавкой камфоры не влияет на репаративный процесс, хотя и не наносит вреда.
Тем не менее в настоящее время с успехом применяются различные лечебные пасты. Джулиани и коллеги продемонстрировали использование МТА для образования апикальной пробки при апексификации в трех клинических случаях (рис. 2). В корневых каналах центральных резцов, корни которых по причине травмы остались несформированными, была проведена ирригация 5% гипохлоритом натрия. Затем в корневые каналы на 1 неделю поместили гидроксид кальция.
Рисунок 2. А — верхний правый центральный резец с периапикальной патологией, возникшей вторично по отношению к травме. Канал был открыт, промыт 5% гипохлоритом натрия, высушен и заполнен гидроксидом кальция; B — приблизительно через 7 дней после первоначального лечения гидроксидом кальция резец был инструментально обработан для удаления всех оставшихся тканей перед дальнейшим лечением; C — апикальная часть (4-5 мм) корня резца была заполнена минеральным три-оксидным агрегатом (МТА); D — первоначальное лечение зуба при помощи МТА завершено. Для герметизации канала была проведена временная реставрация. Считается, что желательно наблюдение в течение нескольких месяцев до окончательного пломбирования гуттаперчей поверх апикальной пробки из МТА
После этого апикальную часть каналов (4 мм) заполняли МТА, а остальные части корневых каналов закрывали термопластичной гуттаперчей. На шестимесячных и однолетних наблюдениях клинически и рентгенологически определялось заживление периапикальных поражений. Исследователи предполагают, что МТА является допустимым вариантом для проведения процедуры апексификации. Они также предлагают провести долгосрочные исследования, чтобы проверить, будет ли этот метод лечения успешным в большой группе зубов.
Однако следует иметь в виду, что зубы, леченные при помощи апексификации, более подвержены переломам из-за их хрупкости, как результата нежизнеспособности и относительно тонкого слоя дентина на стенках корневых каналов. Кроме того, еще одной проблемой методики апексификации гидроксидом кальция является продолжительность терапии, которая часто длится много месяцев.
б) Регенеративные эндодонтические процедуры (РЭП). Регенеративные эндодонтические процедуры (РЭП) могут быть определены как биологически обоснованные процедуры, предназначенные для замещения поврежденных структур зуба, которые включают дентин, структуры корня и клетки пульпарно-дентинного комплекса. Данные процедуры обеспечивают биологическую альтернативу продолжению формирования верхушки корня и уменьшению риска перелома, связанного с традиционным лечением незрелых зубов с некротизированной пульпой, таким как апексификации при помощи гидроксида кальция или МТА, когда корень остается тонким и ослабленным (рис. 3).
Рисунок 3. Серия рентгенограмм, демонстрирующих случай девитального зуба с незавершенным формированием верхушки корня, лечившегося эндодонтическим регенеративным подходом в соответствии с недавними рекомендациями Американской ассоциации эндодонтистов: А — постоянный верхний правый боковой резец с незавершенным формированием верхушки корня, некрозом пульпы и периапикальным абсцессом, вторичным по отношению к дентальной травме. Был выполнен доступ к пульпарной камере, установлена длина канала, и гной был дренирован из канала посредством небольших канюль, подсоединенных к сакшену. Канал был промыт 20 мл 1,5% гипохлорита натрия, затем 20 мл стерильного физиологического раствора и высушен бумажными штифтами. Паста из трех антибиотиков (клиндамицина, ципрофлоксина и метронидазола) была приготовлена и помещена в канал с помощью специального шприца; B — через 4 недели после первоначального лечения никаких отрицательных клинических признаков и симптомов не наблюдалось. Канал снова был открыт, промыт 17% ЭДТА и высушен бумажными штифтами. Эндодонтический файл размером 60 был использован для того, чтобы разорвать апикальный сосочек и вызвать кровотечение в канал до цементно-эмалевой границы. Небольшой кусочек Colla-ленты был помещен поверх сгустка, для герметизации отверстия для доступа использовали 3 мм белого МТА, а затем выполняли постоянную композитную реставрацию; C — последующая рентгенограмма, выполненная через 6 мес., демонстрирует начало формирования корней с увеличением длины корня; D — рентгенограмма, выполненная через 13 мес., указывает на полное формирование корней с увеличением длины и толщины корня
Предпосылка эндодонтической регенерации была заложена в 1961 г., когда Нюгор-Эстбю оценил роль сгустков крови в эндодонтической терапии. В 1971 г. Нюгор-Эстбю и Ортдаль обсудили использование стимулирующих рост веществ для стимуляции процесса заживления после частичного пломбирования корневого канала. После этого об эндодонтических регенеративных процедурах не упоминалось в течение 30 лет, пока первый клинический случай современных РЭП не был опубликован Ивая и его коллегами в 2001 г..
В течение последних двух десятилетий многочисленные отчеты о клинических случаях и ретроспективные исследования продемонстрировали заметные улучшения в некоторых клинические исходах после повторного лечения с РЭП незрелых зубов с некрозом пульпы. Эти улучшения включают в себя заживление периапикального очага, продолжение развития верхушки корня и увеличение толщины стенки корневого канала.
Накасима и Акамине описали три ключевых компонента, необходимых для тканевой инженерии: стволовые клетки, каркас и факторы роста. Стволовые клетки являются недифференцированными клетками, которые непрерывно делятся. Было выдвинуто предположение о том, что множество различных мультипотентных взрослых стволовых клеток, выделенных из зубов, играют важную роль в эндодонтической регенерации. К ним относятся стволовые клетки апикального сосочка, пульпы и пародонтальной связки.
Второй ключевой элемент — это каркас, который обеспечивает матрицу для объединения клеток, пролиферации, дифференцировки и реваскуляризации. Современные РЭП используют дентин и сгустки крови для обеспечения такого каркаса в корневом канале. Тем не менее были предложены различные матрицы из натуральных или синтетических материалов с целью создания более контролируемых трехмерных каркасов внутри канала. Третьим ключевым элементом являются факторы роста. Это биологические сигнальные белки, которые регулируют клеточную пролиферацию, дифференцировку и созревание.
На сегодняшний день РЭП в основном полагаются на способность дентина корневого канала выпускать важные сигнальные молекулы, которые могут играть значимую роль в восстановительных процедурах.
Большинство современных РЭП полагаются на химическую медикаментозную обработку корневого канала в совокупности с минимальной механической инструментальной обработкой или вообще без нее. Основной целью медикаментозной обработки является устранение микроорганизмов и некротических тканей из системы корневых каналов, и этот шаг считается важным фактором успешных РЭП. Была предложена ирригация корневого канала гипохлоритом натрия для дезинфекции и устранения некротических органических материалов из системы каналов во время РЭП.
Однако более высокие концентрации гипохлорита натрия оказывают вредное воздействие на дифференциацию и выживаемость стволовых клеток пульпы зуба. Поэтому 1,5% раствор гипохлорита натрия предлагается для использования во время РЭП по причине его минимального токсического воздействия на стволовые клетки пульпы. С другой стороны, ирригация корневых каналов при помощи 17% этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) было рекомендовано в качестве финального ирриганта во время РЭП.
ЭДТА было предложено использовать для поверхностного кондиционирования стенок корневого канала, обнажения белкового матрикса дентина и улучшения пролиферации стволовых клеток зуба. Тем не менее, было предложено использовать внутриканальное вложение лекарственных средств, таких как различные комбинации антибиотиков и гидроксид кальция, для обнажения дентинных белков.
Внутриканальное использование лекарственных средств было принято во всех предложенных РЭП. Наиболее широко используемым внутриканальным лекарственным средством при эндодонтической регенерации является паста из трех антибиотиков, описанная Хосино и др., которая представляет собой смесь воды и равных частей метронидазола, ципрофлоксацина и миноциклина. Однако было зарегистрировано значительное частое развитие дисколоритов зубов после применения этой пасты из-за окрашивания дентина миноциклином, присутствующим в ней.
Было предложено закрывать пульпарную камеру текучим композитом до применения тройной антибиотиковой пасты и поддерживать ее положение ниже цементно-эмалевого соединения, чтобы минимизировать эффект окрашивания зуба. Другие авторы предложили исключить миноциклин и оставить в составе пасты только метронидазол и ципрофлоксацин или заменить миноциклин другим антибиотиком, таким как клиндамицин, цефаклор или амоксициллин. Недавние исследования in vitro вызвали некоторые опасения относительно цитотоксических эффектов различных комбинаций антибиотиков, используемых в РЭП, на стволовые клетки пульпы.
Поэтому было рекомендовано снизить концентрацию этих антибиотических смесей (0,1 мг/ мл), чтобы избежать токсичности. Следует отметить, что кратковременное применение пасты гидроксида кальция также успешно использовалось РЭП. Действительно, было обнаружено, что паста гидроксида кальция менее вредна для стволовых клеток апикального сосочка по сравнению с различными антибиотическими смесями.
Протокол биосовместимости дезинфекции, использующий как ирригационные растворы, так и внутриканальные лекарственные вложения для эффективного удаления инфекции из системы корневых каналов и создания окружающей среды, способствующей пролиферации и дифференциации стволовых клеток пульпы зуба, является важной целью улучшения результатов РЭП.
В настоящее время нет стандартизованного клинического протокола относительно РЭП. Было предложено несколько вариантов РЭП. Американская ассоциация эндодонтистов рекомендовала следующий протокол лечения, основанный на лучшем уровне доказательности согласно клиническим и доклиническим задокументированным исследованиям (см. рис. 3).
Первое посещение:
1. После проведения необходимой местной анестезии пораженный зуб тщательно изолируйте коффердамом и создайте отверстие для доступа в пульпарной камере.
2. Файл установите на расстоянии 1 мм от конца корневого канала и для точного определения длины корня проведите рентгенологическое исследование.
3. Каждый корневой канал медленно промывайте 20 мл 1,5% раствора гипохлорита натрия в течение 5 минут с последующей ирригацией 20 мл физиологического раствора в течение 5 минут. Для ирригации во время РЭП необходимо использовать эндодонтическую иглу с боковым отверстием или систему ирригации с отрицательным давлением EndoVac, чтобы минимизировать возможность попадания ирриганта в периапикальное пространство.
4. Высушите корневой канал толстыми бумажными штифтами.
5. Антибиотическую пасту или пасту гидроксида кальция внесите в канал при помощи каналонаполнителя (лентуло) или шприца Centrix. Для получения антибиотической пасты следует смешать равные части метронидазола, ципрофлоксацина и миноциклина со стерильной водой до пастообразной консистенции. Однако более низкая концентрация антибиотиков является предпочтительной (0,1 мг/мл).
6. Запечатайте корневой канал слоем материала Cavit толщиной 3-4 мм, затем восстановите зуб временным пломбировочным материалом и отпустите пациента на 1-4 недели.
Второе посещение:
1. Оцените реакцию пораженного зуба на первоначальное лечение. Если нет клинических признаков или симптомов стойкой инфекции, перейдите к шагу 2. Если такие признаки есть (например образование свища, чувствительность к перкуссии), рассмотрите повторное вмешательство на зубе с ирригацией NaOCl и внутриканальным вложением антибиотиков и вызовите пациента через 1-4 недели.
2. После проведения необходимой местной анестезии 3% мепивакаина (без адреналина) изолируйте зуб при помощи коффердама.
3. Обеспечьте доступ к корневому каналу и удалите остатки внутриканальной пасты путем осторожной ирригации 20 мл 17% ЭДТА, а затем физиологическим раствором, используя эндодонтическую иглу с боковым отверстием или систему EndoVac.
4. Высушите корневой канал толстыми бумажными штифтами.
5. Индуцируйте кровотечение в корневой канал путем чрезмерного погружения эндодонтического файла.
6. Остановите кровотечение на уровне 3 мм от цементно-эмалевого соединения.
7. Коллагеновую матрицу, такую как CollaPlug, поместите на 3 мм ниже цементно-эмалевого соединения.
8. Внесите слой белого МТА толщиной от 3 до 4 мм с последующей прокладкой из стеклоиономера и постоянной коронковой реставрацией. Стеклоиономер может быть альтернативой МТА в тех случаях, когда дисколорит коронки зуба является потенциальной эстетической проблемой.
Клинические случаи РЭП необходимо наблюдать в течение 3-6 месяцев и ежегодно в течение 4 лет. Следует проверять отсутствие признаков и симптомов патологии, а также проводить рентгенологические исследования для оценки заживления костной ткани в течение 2 лет после лечения. Однако клинические ожидания для РЭП не определены. Гейслер [30] предположил, что степень успешности РЭП может быть измерена путем достижения первичной цели, которая заключается в отсутствии симптоматики и рентгенологическом свидетельстве периапикального заживления.
Вторичными желательными, но не существенными целями являются увеличение толщины стенок корней и/или увеличение длины незрелого корня. Третичные цели, указывающие на высокий уровень успеха, включают восстановление жизнеспособности зуба. Такие клинические признаки и симптомы после РЭП, как припухлость, боль или увеличение очага радиолюцентности (рентгенопрозрачности), указывают на то, что следует отказаться от проведения РЭП и прибегнуть к более традиционным методам лечения, таким как апексификация при помощи МТА.
