Реакция зуба ребенка на травму - тактика детского стоматолога
а) Гиперемия пульпы. Врач-стоматолог должен знать о неточности существующих методик определения первичной реакции пульпы на травму и о сложности предсказания реакции пульпы и периапикальных тканей на кровоизлияние. Любая травма зуба, даже минимальная, приводит к немедленной гиперемии пульпы.
Скопление крови в пульпарной камере после травмы часто можно заметить во время клинического обследования. Если направить яркий свет на вестибулярную поверхность поврежденного зуба и посмотреть на его язычную поверхность в стоматологическое зеркало, коронковая часть зуба имеет красноватый оттенок по сравнению с рядом стоящими зубами. Изменение цвета может наблюдаться через несколько недель после травмы и зачастую говорит о плохом прогнозе.
б) Внутреннее кровоизлияние. Иногда после травмы зуба можно обнаружить временное изменение его цвета. Гиперемия и увеличение давления могут привести к разрыву капилляров пульпы и выходу эритроцитов, которые затем разрушаются с образованием пигмента. Излившаяся кровь может реабсорбироваться до того, как она достигнет дентинных канальцев.
В этом случае изменение цвета, если оно и происходит, практически незаметно и носит временный характер (рис. 1). В более тяжелых случаях пигмент достигает дентинных канальцев, и через 2-3 недели после травмы наблюдается изменение цвета зуба, которое, хотя в некоторой степени и обратимо, сохраняется в течение неопределенного времени. В таких случаях существует некоторая вероятность восстановления жизнеспособности пульпы, хотя она очень мала, особенно во временных зубах, которые приобрели темно-серый цвет.
Рисунок 1. Изменение цвета правого верхнего центрального резца через 2 нед. после травмы. Тест показал жизнеспособность пульпы
Кролл, Паскон и Лангеланн обнаружили, что пульпа 33 из 51 травмированного зуба (65%), которые приобрели темно-серую окраску после травмы, была некротизирована.
Олан и Фукс провели ретроспективное исследование 88 временных резцов, которым была проведена пульпэктомия, 48 из этих зубов по 9 клиническим и рентгенологическим признакам были отобраны для дальнейшего исследования. Вкратце, критерием их отбора был темно-серый цвет коронки, являющийся основным диагностическим признаком перед пульпэктомией. Другие признаки свидетельствовали о нормальном состоянии или о возможном повреждении пульпы.
Авторы обнаружили, что пульпа 47 зубов (98%) была полностью (37 зубов, 77%) или частично (10 зубов, 21%) некротизирована. Так как все данные зубы нуждались в пульпэктомии, 98% не вызывает удивления. Тем не менее фактом остается то, что все зубы, отобранные для исследования, кроме темно-серого цвета, практически не имели других признаков некроза пульпы. Таким образом, изменение цвета зуба в течение первых месяцев или через несколько лет после травмы свидетельствует о некрозе пульпы.
в) Кальцифицирующий метаморфоз пульпы зубов (прогрессирующая кальцификация каналов или дистрофическая кальцификация). Часто наблюдаемой реакцией зуба на травму служит частичная или полная облитерация его пульпарной камеры и канала (рис. 2). Хотя на рентгенограммах может показаться, что канал полностью облитерирован, но это не так; на самом деле имеется очень тонкий корневой канал с остатками пульпы.
Рисунок 2. А — на рентгенограмме обнаруживается практически полная облитерация полостей зубов и корневых каналов; В — физиологическая резорбция корней временных резцов происходит нормально; C — прорезались постоянные резцы
Коронки зубов, подвергшиеся этому процессу, приобретают желтоватый оттенок, становятся матовыми. При этом физиологическая резорбция корней временных зубов происходит нормально, хотя Перерсон и коллеги описали один случай, когда корень верхнего временного центрального резца с кальцифицирующим метаморфозом подвергся значительной внутренней резорбции. Авторы рекомендуют тщательное наблюдение за травмированными зубами с кальцифицирующим метаморфозом.
Процесс в постоянных зубах часто остается неидентифицированным. Тем не менее постоянный зуб с признаками кальцифицирующих изменений как результатов травмы, следует рассматривать как очаг инфекции. У небольшого процента зубов наблюдались патологические изменения через несколько лет после травмы (рис. 3).
Рисунок 3. Через 10 лет после травмы в левом центральном резце возникли острые симптомы. В апикальной области можно обнаружить очаг разрежения костной ткани. Правый центральный резец выпал и утерян при травме
г) Внутренняя резорбция. Внутренняя резорбция — это деструктивный процесс, вызываемый увеличением активности одонтокластов. Резорбция в пульпарной камере или корневых каналах становится заметной на рентгенограммах через несколько недель или месяцев после травмы. Деструктивный процесс может прогрессировать как медленно, так и быстро. При быстром прогрессировании он может привести к перфорации коронки или корня зуба в течение нескольких недель (рис. 4). Маммери описал это состояние как «розовое пятно», так как при поражении коронки васкуляризованная пульпа просвечивает через оставшуюся тонкую стенку зуба.
Рисунок 4. Внутренняя резорбция левого временного резца после травмы: А — через 6 месяцев после травмы. Зуб имеет небольшое изменение в цвете по сравнению с нетравмированным верхним правым временным резцом; B — на рентгенограмме обнаружена внутренняя резорбция корня и пульпарной камеры с некоторыми признаками репарации; C — эта рентгенограмма показывает степень резорбции. Зуб был удален
При наличии перфорации автор обозначает процесс как «перфорирующая гиперплазия пульпы». При ранней диагностике внутренней резорбции (до ее прогрессирования в перфорацию) зуб можно попытаться сохранить при помощи эндодонтического лечения.
д) Периферическая наружная резорбция корня. Травма с повреждением пародонтальных структур зуба может привести к периферической резорбции корня (рис. 5). Данная реакция может начаться извне, и пульпа может быть не вовлечена. Обычно резорбция продолжается до тех пор, пока ростковая зона корня не погибнет. В редких случаях резорбция может приостановиться, и зуб может быть сохранен. Периферическая резорбция корня чаще всего развивается в случаях тяжелых травм, сопровождающихся некоторой степенью смещения зуба.
Рисунок 5. На рентгенограмме представлена периферическая резорбция корней зубов. Жизнеспособность пульпы была восстановлена, и резорбция прекратилась
е) Некроз пульпы. Между типом травмы, реакцией пульпы зуба и периапикальных тканей существует небольшая взаимосвязь. Сильный удар, сопровождающийся смещением зуба, всегда вызывает некроз пульпы. Такой удар приводит к разрыву апикальных сосудов, а пульпа подвергается аутолизу (внутреннему разрушению) и некрозу. Менее сильная травма вызывает гиперемию пульпы и замедление кровотока, что в конце концов тоже может привести к некрозу пульпы. В некоторых случаях некроз развивается через несколько месяцев после травмы.
Жизнеспособность пульпы зуба после травмы, приведшей к перелому его коронки, более вероятна, чем если зуб пострадал от сильного удара без перелома коронки. Часть энергии удара при переломе коронки рассеивается, в то время как во втором случае вся энергия абсорбируется пародонтом. Поэтому пародонт и пульпа повреждаются в меньшей степени, если происходит перелом коронки зуба. Долгосрочный прогноз сохранения зуба и восстановления жизнеспособности пульпы при этом улучшается. В связи с тем, что некоторые зубы даже после сравнительно небольшого удара не восстанавливаются, все поврежденные зубы подлежат внимательному наблюдению.
Поврежденные в результате травмы зубы с некротизированной пульпой могут не иметь никаких клинических и рентгенологических признаков патологии. Однако следует понимать, что такие зубы могут служить очагом инфекции, которая может обостриться и клинически проявиться намного позже. А зуб с некротизированной пульпой уже будет необходимо удалить или понадобится эндодонтическое лечение (по показаниям).
Временные фронтальные зубы с некротизированной пульпой успешно лечат при помощи эндодонтического лечения, если при этом не произошла значительная резорбция корня или деструкция альвеолярной кости (рис. 6). Методика лечения не отличается от таковой при лечении постоянных зубов. Однако следует избегать травмы периапикальных тканей во время инструментальной обработки канала. После соответствующей подготовки канала через вестибулярный доступ (в данном примере) канал был заполнен цинк-оксид-эвгеноловой пастой. Вначале стенки канала покрыли тонким слоем замешенной пасты, затем пульпарную камеру заполнили густой пастой.
Рисунок 6. А — потемнение коронки верхнего левого центрального резца свидетельствует о возможном некрозе пульпы. Диагностика подтвердила, что пульпа зуба невитальна; B — для входа в пульпарную камеру использовался консервативный вестибулярный доступ. Такой доступ помог сохранить ткани зуба для проведения окончательной реставрации; C — корневой канал был инструментально обработан для удаления всех некротических тканей. Особое внимание уделялось избежанию травмирования периапикальных тканей во время обработки; D — бумажные штифты использовали для тщательного высушивания корневого канала перед пломбированием; E — медленно твердеющая цинк-оксид-эвгеноловая паста помещалась в канал с помощью вращающегося каналонаполнителя; F — послеоперационная рентгенограмма, демонстрирующая отличное заполнение канала до верхушки зуба; G — окончательная реставрация после эндодонтического лечения. В данном клиническом случае вестибулярная композитная реставрация использовалась в качестве консервативной методики
Ватный шарик положили на последний слой пасты и при помощи маленького амальгамового плаггера пасту протолкнули в канал.
ж) Анкилоз. Еще одной реакцией временных или постоянных зубов на травму является анкилоз. Он вызывается повреждением пародонтальной связки и последующим воспалением, сопровождающимся инвазией остеокластов. В результате по периферии корня формируются неравномерные участки резорбции. На гистологических срезах можно обнаружить репаративные участки, которые механически связывают и плотно фиксируют поверхность корня с альвеолярной костью.
Клинически анкилоз проявляется в том, что режущая поверхность анкилозированных и рядом стоящих зубов находится не на одном уровне. Здоровые соседние зубы продолжают прорезываться, а прорезывание анкилозированного зуба прекращается, так как он фиксирован в окружающих его тканях. На рентгенограмме можно обнаружить интеграцию анкилозированного зуба с пародонтальной мембраной и переход дентина в альвеолярную кость.
Анкилозированный передний временный зуб следует удалить, если существует вероятность того, что он вызывает задержку или эктопию прорезывания постоянного последователя. Если анкилозирование постоянного зуба наступает в период его активного прорезывания, то разница в положении этого зуба и рядом стоящих будет очень заметна. Неповрежденные зубы будут продолжать прорезываться и сместятся медиально в сторону анкилозированного зуба, что приведет к укорочению зубного ряда. Поэтому часто требуется либо хирургическая репозиция, либо удаление постоянных анкилозированных зубов, особенно если это происходит в детском или раннем подростковом возрасте.
