Травма зуба, приведшая к обнажению пульпы, у маленьких пациентов представляет большую трудность для диагностики и лечения, чем в случае повреждения пульпы в результате распространения кариозного процесса.
В дополнение к лечению пульпы в области обнажения врач должен помнить о влиянии удара и непредсказуемых последствиях в пульпе и поддерживающих зуб тканей. Первичной задачей лечения, тем не менее, должен быть выбор метода сохранения жизнеспособности пульпы всеми возможными способами. Существует как минимум три варианта лечения обнаженной витальной пульпы: прямое покрытие пульпы, ампутация (пульпотомия) или экстирпация пульпы (пульпэктомия) с последующим эндодонтическим лечением.
а) Прямое покрытие пульпы. Если с момента травмы прошло не более 1-2 ч, обнажение витальной пульпы небольшое и сохранилось достаточно коронковой части для фиксации временной реставрации, которая будет удерживать прокладочный материал и предотвращать поступление ротовой жидкости в полость пульпы, тогда методом выбора является прямое покрытие пульпы (рис. 1).
Рисунок 1. Осложненный перелом коронки (затрагивающий пульпу) постоянного центрального резца. Определяется небольшой участок обнажения пульпы, который должен быть закрыт и защищен адгезивной реставрацией
Если для фиксации постоянной пломбы потребуется использование пульпарной камеры или корневого канала, следует провести пульпотомию или пульпэктомию.
Хотя обнаженная пульпа и находилась в контакте с ротовой жидкостью в течение некоторого времени, зуб следует изолировать при помощи коффердама; дальнейшие процедуры будут проводиться в хирургически чистых условиях. Сохранение и восстановление здоровой пульпы при небольших травмах, как и любой другой разновидности соединительной ткани, возможно лишь в присутствии небольшого количества бактерий.
Коронку зуба и участок обнаженной пульпы следует очистить, пульпа должна сохраняться увлажненной до аппликации защитного прокладочного материала.
Как отмечалось в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), исследовалось большое количество различных прокладочных материалов. Покрытие пульпы обычными адгезивными материалами в настоящее время поддерживается многими специалистами, однако ряд авторов отрицают эту методику.
Весьма обнадеживают результаты применения минерального триоксидного агрегата (МТА) и костных морфогенетических белков не только для прямого покрытия пульпы, но и для эндодонтического лечения зубов с витальной и некротизированной пульпой.
Основное условие для заживления пульпы — изоляция ее от ротовой жидкости. Поэтому сразу после аппликации прокладочного материала следует наложить герметичную пломбу на весь восстановительный период. Через два месяца витальная пульпа покроется тонким слоем дентиноподобного материала.
Если зуб по всем параметрам подходит для лечения прямым покрытием пульпы, это дает ряд преимуществ. Пульпа сохранится функциональной и восстановленной, формируется дентин, что позволит реставрировать зуб без потери нормальной жизнеспособности пульпы.
б) Пульпотомия. Если в результате травмы зуба произошло обнажение значительного участка пульпы незрелого постоянного зуба с открытой верхушкой или при наличии небольшого вскрытия пульпы пациент обратился за помощью через несколько часов (более двух) или дней после травмы, а также, если из-за травмы не осталось достаточного количества тканей для ретенции временной пломбы, методом выбора неотложной помощи служит небольшая или обычная ампутация пульпы (рис. 2).
Рисунок 2. А — рентгенограмма реставрированного верхнего правого центрального резца после пульпотомии с гидроксидом кальция через 10 дней после осложненного перелома коронки зуба. В это же посещение, предварительно сделав снимок, была проведена фрагментарная реставрация для восстановления коронки верхнего левого центрального резца после перелома по II классу; B — рентгенограмма, сделанная через 7,5 нед. после пульпотомии, демонстрирует образование кальциевого мостика на уровне ампутации; C — через 8 мес. после начального лечения. Развитие корней обоих верхних центральных резцов нормальное; D — через 20 мес. после травмы корни обоих поврежденных зубов сформировались. Корневые каналы нормальной анатомической формы
Небольшая или частичная пульпотомия пульпы показана в том случае, если воспалительный процесс еще не распространился на всю коронковую пульпу и не требуется большого удаления тканей для адекватной ретенции пломбы. Обычную или цервикальную пульпотомию проводят в незрелых постоянных зубах, если в участке вскрытия пульпы имеется некротизированная ткань с признаками воспаления подлежащей пульпы, а также в сформированных постоянных зубах (с закрытой верхушкой), в которых в результате травмы произошло вскрытие пульпы и перелом корня.
Кроме этого, другим показанием для данной пульпотомии является травма зрелого зуба с закрытой верхушкой с одновременным обнажением пульпы и переломом корня. Еще небольшая частичная пульпотомия может быть лечением выбора при осложненном переломе зуба с закрытой верхушкой, при этом окончательное лечение может быть проведено вскоре после травмы (рис. 3).
Рисунок 3. А — тяжелый осложненный перелом верхнего правого центрального резца. Травма произошла примерно на 60 мин раньше; B — периапикальная рентгенограмма травмированного верхнего резца. Обратите внимание на апикальное закрытие верхушки корня; C — после проведения местной инфильтрационной анестезии (местная анестезия не вводилась в ткани пульпы в участке перелома), приблизительно 2 мм тканей пульпы в области травмы удаляли с помощью шаровидного алмазного бора № 4 с осторожным водным охлаждением. Это создало «подрез» (undercut) в структуре зуба, что облегчало удержание гидроксида кальция, который должен быть помещен позднее во время процедуры. Обратите внимание на превосходный гемостаз ампутированных тканей пульпы; D — ватный тампон, смоченный стерильным физиологическим раствором, помещали на ткань пульпы в течение 5 мин; E — после проверки гемостаза влажным ватным тампоном для заполнения области, созданной при удалении пульпы, использовали гидроксид кальция; F — рентгенограмма верхнего резца после помещения гидроксида кальция; G — клиническая картина через 3 мес. после травмы. Нормальные реакции на холодовой тест и электроодонтометрию были получены в 1 -, 2- и 3-месячные интервалы наблюдения. Запланирована постоянная реставрация
Участок вскрытой пульпы следует осторожно расширить и удалить 1-2 мм коронковой пульпы (при частичной ампутации) или всю коронковую пульпу (при обычной ампутации). После удаления пульпы до желаемого уровня пульпарную камеру следует тщательно очистить, используя обильную ирригацию.
Не должно остаться никаких остатков дентина или удаленной пульпы. Если оставшаяся пульпа здоровая, имеющееся кровотечение легко останавливают, слегка прижимая ее влажным ватным шариком. Пульпа должна иметь яркий красновато-розовый цвет и вогнутую поверхность (в форме мениска). Если жизнеспособность пульпы сомнительна, следует провести более глубокую ампутацию.
Затем на обнаженную живую пульпу пассивно накладывают повязку из гидроксида кальция. Оставшееся пространство заполняют твердеющим биосовместимым пломбировочным материалом, имеющим отличное краевое прилегание. Отдельной процедурой восстанавливают коронку зуба с помощью адгезивных материалов.
Некоторые специалисты рекомендуют проводить обычную пульпэктомию и пломбирование каналов всех зубов, ранее леченных при помощи пульпотомии с помощью гидроксида кальция вскоре после закрытия верхушки корня. Они рассматривают ампутацию пульпы с последующим наложением гидроксида кальция как промежуточное лечение, позволяющее завершить нормальное развитие корня и закрыть верхушку.
Пульпэктомию и пломбирование корневых каналов после закрытия верхушки эти авторы считают необходимыми для предотвращения их облитерации в результате усиления процессов кальцификации корневых каналов (кальцифицирующий метаморфоз или кальцифицирующая дегенерация).
Мы наблюдали реакцию пульпы в виде кальцифицирующей дегенерации и согласны, что этот процесс следует остановить при помощи пломбирования каналов сразу после завершения формирования корня. Тем не менее описаны случаи долгосрочного успеха лечения, когда в течение длительного времени после пульпотомии и аппликации гидроксида кальция кальцифицирующего метаморфоза не наблюдалось.
Если в каналах сохраняется жизнеспособная пульпа, если коронковая пульпа удалена аккуратно, без чрезмерного повреждения и разрыва, если прокладка из гидроксида кальция наложена осторожно, без излишнего давления, и, наконец, если зуб герметично запломбирован, то существует большая вероятность долгосрочного успеха лечения без последующего лечения каналов.
в) Пульпэктомия с эндодонтическим лечением. Лечение и пломбирование каналов зубов с открытой верхушкой — это одна из наиболее опасных эндодонтических процедур. Просвет канала незрелого зуба наибольший в области верхушки и наименьший в пришеечной трети, поэтому канал имеет форму раструба. Герметичное пломбирование верхушки такого канала обычными эндодонтическими методиками практически невозможно без апикальной хирургии. Однако хирургическое вмешательство травматично для ребенка, поэтому его лучше избегать.
При осложненных переломах коронок молодых постоянных зубов, формирование корней которых еще не закончено и имеется жизнеспособная корневая пульпа, методом выбора остается техника пульпотомии (как описана ранее). Успешная пульпотомия позволяет сохранить жизнеспособность корневой пульпы, что, в свою очередь, позволяет завершить формирование корня (апексогенез). В случаях осложненных переломов коронок для последующей реставрации после окончания формирования корня может потребоваться введение штифта в корневой канал.
Для этого перед данной процедурой будет необходимо сделать отверстие в сформировавшемся после пульпотомии дентинновом мостике и затем провести эндодонтические процедуры в канале уже сформированного корня.
Иногда у пациента после травмы развивается острый периапикальный абсцесс. Травма могла привести к небольшому обнажению пульпы, которое осталось незамеченным и вызвало полную девитализацию пульпы как результат травмы и соответственно разрыва апикальных сосудов. Утрата жизнеспособности пульпы нарушила завершение формирования корня, и врачу приходится работать в канале с открытой верхушкой.
При наличии абсцесса его лечение становится первостепенной задачей. Если имеется острая боль и отек мягких тканей, создание дренажа через корневой канал немедленно облегчит состояние ребенка. Для этого создают обычный эндодонтический доступ в пульпарную камеру. Чтобы эта процедура не сопровождалась болью из-за необходимости давления на зуб, врач должен удерживать зуб пальцами. Также показана общая антибиотикотерапия.
