Лечение ребенка после пересадки гемопоэтических стволовых клеток (трансплантации костного мозга) - тактика детского стоматолога
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может привести к практическому выздоровлению в случаях многих заболеваний, включая апластическую анемию, талассемию и тяжелый сочетанный иммунодефицит. Такая трансплантация может оказаться спасением для больных, получающих летальные дозы химиотерапевтических препаратов или тотальное облучение с целью полного уничтожения при лейкозе клеток костного мозга, включая и нормальные клетки.
Такие схемы лечения в сочетании с пересадкой костного мозга применяются только в экспериментальных условиях у детей, страдающих чрезвычайно тяжелой онкологической патологий (например, запущенной нейробластомой или саркомой Юинга).
Так же, как и в случаях иных пересадок органов, кандидатам на трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток необходимо найти совместимого донора. Такими донорами могут быть родные братья и сестры с совпадающими антигенами HLA или другие доноры с такими же характеристиками HLA. В некоторых случаях можно использовать кровь из пупочной вены.
Иногда прибегают к аутологичной трансплантации, когда забирают собственный костный мозг больного и образец его периферической крови, консервируют, хранят, а затем — после проведенного интенсивного лечения и индукции ремиссии — возвращают пациенту.
Как почти при всех видах трансплантации органов главными причинами неудачи при пересадке гемопоэтических стволовых клеток являются реакция отторжения трансплантата и инфекция. При пересадке аллогенного костного мозга, кроме того, может развиться реакция трансплантат против хозяина, при которой иммунокомпетентные лимфоциты донора атакуют ткани реципиента.
Во время и непосредственно после выполнения процедуры пересадки гемопоэтических стволовых клеток главной причиной заболеваемости и смертности служит инфекция. Риск экзогенной инфекции можно уменьшить таким простым методом, как регулярное мытье рук с мылом. Несмотря на применение мощных сочетанных антибактериальных, противогрибковых и противовирусных средств, все же самой частой причиной угрожающих жизни инфекций у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток является оппортунистическая эндогенная флора, которая размножается вследствие угнетения функции костного мозга и неспособности больного обеспечить адекватный воспалительный и иммунный ответ на инфекцию до приживления трансплантата.
а) Стоматологические осложнения пересадки костного мозга. Стоматологические осложнения пересадки костного мозга отличаются от осложнений обычной противоопухолевой терапии только степенью и длительностью. Изъязвление слизистой полости рта, мукозит и преходящая дисфункция слюнных желез являются частыми осложнениями стоматотоксической химиотерапии и тотального облучения организма. Небольшие травмы атрофированных слизистых оболочек приводят к возникновению язв на слизистой оболочке щек, губ и языка.
Тромбоцитопенические кровотечения из десен и кровоточивость язв тоже являются частой находкой.
Кровотечения в ротовой полости легко поддаются лечению переливаниями тромбоцитарной массы и приемом аминокапроновой кислоты. Для прекращения небольшого местного кровотечения иногда достаточно местного применения авитена (гидрохлорида бычьего коллагена), порошка тромбина или прижатия марлевым шариком. Иногда такие приемы эффективны в тех случаях, когда больной не реагирует на внутривенное введение концентрата тромбоцитов.
Изъязвление слизистой оболочки полости рта и мукозит являются частыми осложнениями противоопухолевого лечения; обычно эти осложнения проходят после восстановления функции костного мозга и числа нейтрофилов в периферической крови. До такого восстановления проводят паллиативное лечение, направленное главным образом на предупреждение инфекции. Экспертный комитет пересмотрел принципы стоматологических вмешательств и выдал рекомендации относительно стоматологического лечения больных онкологического профиля, направленные на предупреждение и лечение воспалений слизистой оболочки (мукозитов).
Вывод экспертов заключается в том, что необходимо придерживаться базовых правил оказания стоматологической помощи всем больным, получающим химиотерапию и/или лучевую терапию. Имеющиеся данные не подтверждают эффективность назначения хлоргексидина больным, получающим облучение области головы и шеи с целью профилактики мукозита. Более того, эксперты не рекомендуют местное применение антимикробных средств и сукральфата для профилактики радиационного или химиотерапевтического мукозита. Те же эксперты не смогли прийти к единому мнению относительно применения таких комбинаций, как бенакорт-тетрастат (см. табл. 5). Тем не менее, многие клиницисты убеждены в пользе применения таких комбинированных полосканий.
Таким образом, не возбраняется применение смягчающих аппликаций и обработка язв растворами местных анестетиков. Эффективность такого лечения варьирует у разных больных, но иногда снять боль удается только после парентерального введения мощных обезболивающих средств. Во всех случаях надо подозревать наличие инфекции, поэтому соскобы с язвенных поражений надо регулярно направлять в бактериологическую лабораторию на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
б) Реакция "трансплантат против хозяина". Главной проблемой и осложнением аллогенной трансплантации костного мозга является реакция «трансплантат против хозяина». Эта реакция возникает в результате взаимодействия иммунокомпетентных клеток донора с несовместимыми антигенами клеток организма реципиента. При острой форме этой реакции поражается лимфатическая система, кожа, печень и желудочно-кишечный тракт. При хронической форме реакции поражаются чаще всего кожа и слизистая оболочка ротовой полости.
Проявляется это состояние болезненным покраснением слизистых оболочек, сетчатыми и лихеноидными высыпаниями или десквамацией эпителия и изъязвлениями. В случаях тяжелого поражения слизистых при хронической реакции «трансплантат против хозяина» помогают полоскания раствором дексаметазона. Поражения слизистой оболочки может сопровождаться дисфункцией слюнных желез с ксеростомией, дисфагией и дисгевзией (извращенное восприятие вкуса).
Лечение острой и хронической форм реакции «трансплантат против хозяина» направлено на коррекцию, смягчение или предупреждение расстройств иммунной регуляции. С разной эффективностью для этой цели пытались и пытаются использовать низкие и высокие дозы кортикостероидов (преднизон, дексаметазон), антитимический глобулин, циклоспорин, азатиоприн или метотрексат. В отличие от острой реакции «трансплантат против хозяина», которая быстро заканчивается смертью, хроническая реакция обычно является преходящей и поддается лечению. Целью лечения проявлений со стороны слизистой оболочки ротовой полости и слюнных желез является паллиативное смягчение симптоматики с помощью полосканий и аппликаций, а также профилактика вторичной инфекции.
Надо отметить, что у хронической реакции «трансплантат против хозяина» есть и положительная сторона, так как трансплантат реагирует на клетки лейкоза. Поэтому выявляется обратно пропорциональная зависимость между тяжестью реакции и частотой рецидивов лейкоза.
в) Подготовка к трансплантации. При проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток особое внимание уделяют уходу за зубами в период подготовки к пересадке, что предусматривает ежедневный медицинский уход за полостью рта в трансплантационном отделении. Первой и главной целью этого профилактического наблюдения и лечения является предупреждение, уменьшение тяжести или паллиативное облегчение самочувствия больных, получающих массивную противоопухолевую терапию.
Здоровое состояние полости рта поддерживают обеспечением чистоты, влажности и подавлением инфекции мягких и твердых тканей ротовой полости. Снижение в результате профилактики частоты септических поражений ротовой полости снижает также заболеваемость и смертность больных после пересадки костного мозга, так как рот является самым частым источником инфекции у данного контингента больных.
За четыре недели до планируемой пересадки костного мозга все кандидаты должны пройти тщательно клиническое и рентгенологическое стоматологическое обследование. Обследование начинается с консультации онколога. Окончательный план лечения затем обсуждают с лечащим онкологом, пациентом и его родителями или опекунами. Каждого больного, кроме того, информируют обо всех возможных стоматологических осложнениях пересадки костного мозга и о возможной реакции трансплантат против хозяина.
Помимо профессионального ухода за зубами и полостью рта каждый пациент должен получить четкие инструкции по самостоятельному уходу — чистке зубов щеткой и флоссин-гу. Рекомендуется самостоятельное применение фторидного геля и полоскание полости рта перидексом (Peridex): 0,12% р-р хлоргексидина глюконат и алкоголь 11,6% (каждые 12 ч). Осмотр стоматолога показан для решения вопроса о всех необходимых терапевтических и хирургических вмешательствах, если они показаны с целью устранения инфекции ротовой полости или заболеваний, которые могут привести к осложнениям. До перевода больного в отделение трансплантации необходимо санировать очаги инфекции и потенциальные источники кровотечения, привести в порядок зубы с пораженной пульпой, частично разрушенные зубы, выпадающие временные зубы, кариозные зубы, а также зубы с дефектами в реставрациях.
Рекомендованное лечение должно быть в идеале закончено за две недели до поступления больного в отделение трансплантации для того, чтобы зажили все повреждения ротовой полости, и больной смог возобновить плановый уход за зубам и ротовой полостью.
К сожалению, ситуация часто складывается так, что пациент, в связи с неотложными показаниями, поступает в отделение трансплантации до того, как стоматолог успевает завершить курс лечения. Минимальным требованием в такой ситуации становится ликвидация очагов острой инфекции и удаление изо рта всех источников раздражения. Каждому больному необходимо очистить зубы от налета и камней как в области коронки, так и в области шейки под десной. Необходимо санировать зубы с активным кариесом и угрозой пульпита. Зубы с тяжелым пародонтитом, а также выпадающие временные зубы необходимо удалить.
г) Поступление в отделение трансплантации и сестринское наблюдение. Было показано, что перидекс эффективно снижает частоту септических осложнений, связанных с проведением химиотерапии. При поступлении больному надо сказать, что он должен чистить зубы три раза в день мягкой зубной щеткой, пропитанной раствором перидекса. Если число тромбоцитов меньше 20 000/мм3 и у больного клинически явная кровоточивость десен, то вместо зубной щетки можно использовать тузетт. После применения перидекса больному следует в течение часа воздерживаться от еды и питья. После каждого полоскания для профилактики сухости во рту надо каждые четыре часа накладывать на губы Surgilube (хирургический лубрикант).
Больные, которым планируют выполнение аллогенной или аутологичной трансплантации, должны профилактически получать флуконазол в дозе 5 мг/кг внутрь (максимальная суточная доза 200 мг). Медицинская сестра должна следить за состоянием полости рта больного и вносить в карту наблюдения все происшедшие за ее смену изменения. Обо всех изменениях надо незамедлительно ставить в известность врача.
Лечение мукозита описано во вставке 1. Легкий мукозит проявляется умеренным покраснением слизистой оболочки при отсутствии изъязвления. Боль отсутствует. Пациент без труда глотает пищу и не нуждается в местном обезболивании. Умеренный мукозит проявляется более сильной эритемой и появлением язв. Боль может варьировать по силе, и анальгезия требуется не во всех случаях. Больной способен глотать, хотя глотание сопровождается болью. Тяжелый мукозит характеризуется выраженной эритемой, множественными язвами, болью, требующей анальгезии, затруднением или полной невозможностью глотать. Предложенное лечение отнюдь не всегда оказывается эффективным при умеренном и тяжелом мукозите, но неукоснительное следование указаниям по лечению помогает, во всяком случае, хотя бы немного облегчить страдания больного.
У больного на слизистой полости рта могут появиться беловатые пятна. Это очаги кандидоза. В этих случаях необходимо сделать соскоб пятна и отправить материал в бактериологическую лабораторию, чтобы в зависимости от результата корригировать противогрибковое лечение.
д) Фаза ремиссии. Во время фазы ремиссии после трансплантации костного мозга за гигиеной полости рта должен следить сам больной или его родители. В течение первых 90 дней ремиссии медицинский персонал должен оценивать состояние полости рта больного и давать рекомендации относительно режима ухода за ней во время плановых посещений онкологического госпиталя.
По истечении 90 дней больной переходит под наблюдение стоматолога, который и дает, в случае необходимости, дальнейшие рекомендации по поддержанию здоровья зубов и полости рта. Если у больного нет лечащего стоматолога, то его (пациента) надо направить под наблюдение стоматолога местного медицинского центра.
