Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — это клинически очерченное проявление инфицирования человека вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) типа 1 или, реже, типа 2. По некоторым оценкам, в 2011 г. в США жили 1,5 млн человек с ВИЧ-инфекцией, причем 15% из них не были осведомлены о своем статусе.
У многих взрослых период от момента заражения до появления первых клинических симптомов может составлять около десяти лет. Это означает, что инфицированные люди могут, не зная об этом, передавать ВИЧ своим половым партнерам, людям, пользующимися теми же шприцами для введения наркотиков, а больные матери заражать своих детей.
ВИЧ-инфекция поражает клетки иммунной системы, в частности лимфоциты и макрофаги. Эти клетки содержат на поверхности рецепторы CD4 (гликопротеины), которые связываются с белками поверхности вируса (GP120). Под контролем вирусного гена pol вирус синтезирует фермент обратную транскриптазу, под действием которого РНК вируса внедряется в ядерную ДНК клетки-хозяина.
Вирусный геном встраивается в геном клетки хозяина и это постепенно приводит к необратимой иммуносупрессии, так как образуется все больше и больше вирусных частиц, которые убивают все больше и больше клеток CD4, играющих важную роль в модулировании иммунного ответа. Иммунодефицит проявляется развитием разнообразных оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований (например саркома Капо-ши или лимфогранулематоз) и аутоиммунных поражений.
Диагноз ставят на основании скрининга, выявляющего антитела к ВИЧ, а затем подтверждают диагноз либо методом вестерн-блоттинга, либо с помощью полимеразной цепной реакции. Эффективность лечения оценивают по динамике содержания в крови CD4+-клеток и по вирусной нагрузке, которую определяют с помощью ПЦР. Первый показатель является индикатором иммунного статуса пациента, а второй — индикатором количества вируса в организме, а значит, быстроты распространения поражения.
Современные антивирусные препараты действуют на вирусные частицы на разных этапах их взаимодействия с клетками: 1 — адгезия вируса к хемокиновому рецептору CCRS, 2 — проникновение вируса в клетку-хозяина (препараты, подавляющие проникновение), 3 — интеграция генов вируса в клетку хозяина (ингибиторы интегразы), 4 — транскрипция ДНК с вирусной РНК под действием обратной транскриптазы (нуклеозидные, ненуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы активности обратной транскриптазы) и 5 — расщепление вирусных белков ферментом вирусной протеазой (ингибиторы протеазы). Наиболее эффективная стратегий — это комбинация препаратов нескольких классов, поражающих вирус на разных стадиях его действия.
В Соединенных Штатах среди впервые диагностированных случаев СПИД у мужчин в двух третях случаев заражение произошло в ходе гомосексуальных контактов; в 12% случаев заражение произошло на фоне внутривенного введения наркотиков, а в 16% случаев заражение произошло в результате гетеросексуальных половых контактов. У женщин в 80% случаев заражение происходило в результате гетеросексуального контакта, а в 19% — в результате использования инфицированных шприцев для внутривенного введения наркотиков. Почти 30% новорожденных могут заразиться СПИДом от инфицированных матерей в результате вертикальной передачи инфекции.
Однако лечение инфицированных беременных женщин противовирусными препаратами, включая азидотимидин (АЗТ), снизило процент зараженных новорожденных на 70%. Симптоматика довольно быстро появляется у детей, заразившихся в пренатальном периоде и не получавших лечения. Только 75% нелеченых детей доживает до пятилетнего возраста, а в этом возрасте почти у всех больных имеет место выраженная тяжелая симптоматика заболевания. В настоящее время лица, инфицированные ВИЧ, получают активную противовирусную терапию сочетанием нескольких препаратов, нацеленных на разные стадии взаимодействия вирусов с клетками. Таким образом, СПИД из приговора превратился в инфекцию, поддающуюся лечению.
Клинические проявления СПИДа у младенцев и детей такие же, как и у взрослых больных. К ранним проявлениям нелеченой ВИЧ-инфекции относят потерю веса, отставание в росте и развитии, гепато- и спленомегалию, генерализованную лимфаденопатию, хронический понос. В отличие от взрослых, для нелеченых детей больше характерны рецидивирующие бактериальные инфекции, в особенности вызванные микроорганизмом Pneumocystis jirovecii.
а) Стоматологические проявления ВИЧ-инфекции. Поражения полости рта при ВИЧ-инфекции могут быть нескольких типов: грибковые, вирусные или бактериальные инфекции, а также неопластические и идиопатические поражения. ВИЧ-инфекция делает больных особенно восприимчивыми к обычным заболеваниям пародонта. При анализе историй болезни 2500 взрослых больных, живущих с ВИЧ, Фокс и ее коллеги установили, что незначительное большинство этих больных не обращалось за стоматологической помощью в течение предшествовавших двух лет, а к моменту обращения выяснилось, что у них имеет место множество поражений ротовой полости и выраженная вирусная нагрузка, несмотря на то что почти все эти больные находились под наблюдением специалистов по СПИДу.
Антибактериальную и противогрибковую терапию стоматологических пациентов необходимо обсуждать со специалистами по СПИДу, так как противогрибковые препараты и антибиотики могут уменьшить эффективность противовирусной терапии ВИЧ.
1. Грибковые инфекции. Пиндборг установил, что самой распространенной инфекцией, поражающей ротовую полость ВИЧ-инфицированных больных, является гриб Candida albicans. Часто имеет место кандидоз ротовой полости. Он может привести к распространению инфекции на пищевод и даже к диссеминированному кандидозу. Существуют четыре основных типа орального кандидоза: 1 — псевдомембранозный, 2 — гиперпластический, 3 — эритематозный (атрофический), 4 — хейлозный угловой.
Псевдомембранозное поражение характеризуется сливочно-белым или желтоватым налетом, который легко отделяется от слизистой оболочки, оставляя красную кровоточащую поверхность. Чаще всего этот налет располагается на слизистой оболочке нёба, щек, губ и спинки языка.
Гиперпластическое поражение характеризуется трудноотде-ляемым белым налетом. Наиболее частой локализацией является слизистая оболочка щек. Эритематозное (атрофическое) поражение характеризуется покраснением пораженного участка слизистой оболочки. Типичная локализация: нёбо и спинка языка. Может также проявляться пятнистым поражением слизистой оболочки щек. Ангулярный хейлит характеризуется радиально направленными трещинами, направленными от комиссуры рта. Часто сочетаются с мелкими беловатыми бляшками.
Лечения кандидоза может быть либо системным, либо местным. Местное лечение может заключаться в полоскании полости рта раствором нистатина (микостатина) (100 000 ЕД 3-5 раз в день) или клотримазола (мицелекса) в пастилках в течение 1-2 недель. Системное лечение проводят кетоконазолом (низоралом) 200-400 мг ежедневно вместе с приемом пищи или флуконазолом (дифлюканом) в дозе 100 мг ежедневно. Амфотерицин В и его липидные препараты азолы (такие, как флуконазол) (вводят внутривенно) и эхинокандины применяют при системных поражениях грибками рода кандида.
Орофарингеальный кандидоз встречается достаточно часто и склонен к рецидивам. Таким образом, многим больным приходится принимать противогрибковые препараты бессрочно. В качестве дополнительной меры рекомендуют полоскания полости рта перидексом (0,12% раствор хлоргексидина диглюконата). Хронический кандидоз на фоне проведения активной противовирусной терапии всем современным арсеналом средств является плохим прогностическим признаком, ибо свидетельствует о продолжающемся ухудшении функции иммунной системы, что характерно для терминальной фазы СПИДа.
2. Вирусные инфекции. Так же, как грибы, могут вызывать поражения в полости рта вследствие нарушения функции иммунной системы на фоне ВИЧ-инфекции, вирусы могут вызывать поражения в полости рта вследствие усиленной колонизации и реактивации. Согласно данным Гринспена к таким вирусам относятся главным образом вирусы группы герпеса и папилломавирусы.
Бородавки в ротовой полости можно часто наблюдать у ВИЧ-инфицированных пациентов. Этиологическим фактором в данном случае выступает вирус папилломы человека. Некоторые бородавки приподняты над поверхностью слизистой и имеют вид цветной капусты, у других же четкие границы и ровная поверхность, а при растяжении слизистой почти исчезают.
Вирус простого герпеса может вызывать периодически повторяющиеся эпизоды болезненных изъязвлений. Во рту поражения часто локализуются на нёбе. В типичных случаях поражения имеют вид пузырьков, которые, вскрываясь, превращаются в язвочки. Однако наблюдают и атипичные герпетические поражения, напоминающие трещины на поверхности языка. Герпетические проявления могут напоминать поражения иной этиологии. Для установления диагноза вирус выращивают в культуре или применяют ПЦР или флуоресценцию антител.
Герпетические поражения можно лечить ацикловиром внутрь, а также родственными ацикловиру препаратами — валацикловиром и фамцикловиром. Ацикловир можно вводить внутривенно (750 мг/м2, разделив суточную дозу на три введения в день до исчезновения поражений). Внутривенно ацикловир вводят при тяжелых орофарингеальных поражениях или при нарушении глотания.
Опоясывающий лишай (herpes zoster) вызывается вирусом герпеса-ветрянки, то есть вирусом ветряной оспы. Этот вирус может стать причиной изъязвления в полости рта, которое сопровождается кожными поражениями, как правило, на той же стороне лица. Эти поражения тоже лечат ацикловиром.
Волосатая лейкоплакия проявляется беловатым очагом поражения, который невозможно удалить трением. Это поражение локализовано, как правило, на боковой стороне языка. Поверхность может быть гладкой, морщинистой или складчатой. Это поражение встречается исключительно у ВИЧ-инфицированных пациентов и вызывается вирусом Эпштейна-Барр. Для лечения используют высокие дозы ацикловира. Несмотря на это, течение заболевания носит рецидивирующий характер.
3. Бактериальные инфекции, гингивит и пародонтит. Прогрессирующее и слишком раннее поражение пародонта относительно часто наблюдают у ВИЧ-инфицированных больных, и, более того, пародонтит может стать первым симптомом ВИЧ-инфекции. В отличие от обычных заболеваний пародонта, эти плохо отвечают на стандартное лечение. В течение нескольких месяцев может наблюдаться стремительное прогрессирование заболевания от умеренно выраженного гингивита до резко болезненного, спонтанно кровоточащего пародонтита. Для лечения прибегают к выскабливанию, полосканиям перидексом (0,12% раствором хлоргексидина) три раза в день и в некоторых случаях к назначению антибиотиков.
Среди прочих, наиболее часто причиной бактериального поражения слизистой рта являются Mycobacterium avium-intracellulare и Klebsiella pneumoniae. Хорошо описаны линейная десневая эритема и некротический язвенный пародонтит, который является признаком дисбаланса микрофлоры полости рта. Многие ее поражения, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией, не являются новыми заболеваниями, скорее, это старые известные нозологические единицы, которые под влиянием ВИЧ приобретают атипичные особенности течения или демонстрируют необычную реакцию на стандартные методы лечения. То же самое можно сказать и о новообразованиях.
4. Новообразования. Саркома Капоши, возникающая в результате клеточных трансформаций, индуцированных вирусом герпеса 8 типа человека, является самым частым злокачественным новообразованием, поражающим больных СПИДом. Согласно данным Силвер-мена саркома Капоши возникает у 15-20% взрослых больных СПИДом. Поражения рта могут возникать изолированно или в сочетании с поражениями кожи, внутренних органов и лимфатических узлов. Первые поражения, характерные для саркомы Капоши, появляются часто именно во рту. Эти элементы могут красными, синеватыми или фиолетовыми, плоскими или приподнятыми, единичными или множественными. Чаще всего элементы опухоли во рту расположены на твердом нёбе, хотя могут встречаться на любом участке слизистой оболочки ротовой полости.
Лечение заключается в лучевой терапии, лазерной хирургии или химиотерапии. При небольших поражениях можно прибегнуть к обычной хирургической операции.
Злокачественное новообразование, отличающееся самым быстрым ростом на фоне СПИДа, — это лимфогранулематоз, правда, неходжкинского типа. Первым симптомом может стать плотная безболезненная припухлость во рту. Для установления диагноза показана биопсия этого уплотнения. Лечение: сочетанная комбинированная химиотерапия и облучение. Менее 20% больных выживают в течение двух лет. Это означает, что среднее время выживания после установления диагноза составляет около шести месяцев.
Плоскоклеточная карцинома полости рта также чаще встречается у ВИЧ-инфицированных, чем в общей популяции. Больным с опухолью и СПИДом необходимо корригировать противовирусную терапию на фоне онкологического лечения.
5. Идиопатические поражения. Гринспен описал язвенные поражения слизистой полости рта неизвестной этиологии, которые с повышенной частотой встречаются у ВИЧ-инфицированных больных. Язвы по виду напоминают элементы афтозного стоматита — это четко очерченные язвы с эритематозным краем. Иногда у больных возникают крупные болезненные некротические язвы, сохраняющиеся в течение нескольких недель. Такие язвы чаще встречаются у детей. Исследования сыворотки крови и отделяемого в полости рта с помощью ПЦР позволяют часто обнаружить штаммы вируса герпеса (EBV, HHV6, HHV7), но, скорее всего, это лишь случайные находки, не имеющие отношения к этиологической причине язв. У больных, получающих адекватную противовирусную терапию по поводу СПИДа, безопасным и надежным методом лечения являются кортикостероиды.
У взрослых и детей, больных ВИЧ-инфекцией, часто наблюдают припухание слюнных желез. Причина этого неизвестна; возможно, она сочетанная. Чаще всего поражаются околоушные железы; характерна также сухость во рту — ксеростомия. Диагноз можно поставить после пункционной биопсии тонкой иглой. Биопсия показана в случае образования плотной припухлости в ткани слюнной железы.
У ВИЧ-инфицированных больных могут возникать оральные проявления аутоиммунных заболеваний, например тромбоцитопенической пурпуры. Поражения возникают в виде кровянистых высыпаний или петехий. Могут также возникать спонтанные кровотечения из десен.
