Травмы зубов у детей и взрослых уникальны с точки зрения их диагностики и лечения. Диагностика степени повреждения зубов после удара, независимо от потери структур зуба, сложна; потеря часто невозместима.

Травма зуба всегда сопровождается гиперемией пульпы, степень которой не всегда можно определить имеющимися диагностическими методами. Гиперемия и нарушение кровообращения в пульпе могут вызвать необратимые дегенеративные изменения, которые со временем приводят к некрозу пульпы. Кроме того, разрыв и повреждение апикальных сосудов могут помешать нормальному репаративному процессу.

Лечение травм, сопровождающихся повреждением пульпы или смещением зуба, всегда связано с риском, так как его последствия зачастую непредсказуемы.

Лечение переломов зубов, особенно у детей, осложняется зачастую трудновыполнимой, но чрезвычайно необходимой их реставрацией. Хотя врач может предпочесть отложить реставрацию из-за неясного состояния пульпы, уже в течение нескольких дней может развиться аномалия окклюзии из-за отсутствия апроксимального контакта с соседними зубами. Последние могут наклониться в область дефекта, созданного утратой твердых тканей зуба в результате травмы.

Эта утрата пространства станет большой проблемой при конечной реставрации зуба. Эстетика реставрации не всегда должна быть идеальной, особенно в начале, из-за непредсказуемости прогноза зуба или большой пульпарной камеры у маленьких детей или из-за стадии активного прорезывания зуба.

Часто успех зависит от быстроты оказания лечения после травмы независимо от того, проводилось ли покрытие обнаженного дентина или терапия витальной пульпы. Некоторые факторы типичны для всех травм фронтальных зубов. Они должны всегда учитываться врачом при диагностике и планировании лечения травм зубов.

Международная ассоциация дентальной травматологии сообщает, что каждый второй ребенок получает травму зубов чаще всего в возрасте от 8 до 12 лет. Специалисты предполагают, что в большинстве случаев дентальных травм быстрое и надлежащее лечение может реабилитировать пациента как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. С этой целью ассоциация разработала директивы для диагностики и лечения травм зубов.

Лист планового обследования пациентов с травмой фронтальных зубов помогает врачу в начальной диагностике и последующем осмотре травмированных зубов (табл. 1). В карте стоматологического больного имеется бланк анкеты, содержащий важные вопросы для выяснения и заметки, который заполняется врачом и средним медицинским персоналом во время обследования ребенка.

а) Анамнез травмы. Прежде всего следует установить время травмы. К сожалению, многие пациенты приходят к врачу за профессиональным советом и лечением не сразу после травмы. А она в некоторых случаях настолько серьезна, что стоматологическое лечение нельзя начать в первую очередь, поскольку у пациента имеются более серьезные повреждения. Девис и Вогель подчеркивают, что сила, приведшая к перелому, интрузии или авульсии зуба, достаточна для того, чтобы вызвать травму шейных позвонков или черепа.

Стоматолог должен быть осведомлен о потенциальных рисках такой травмы, заранее подготовиться к неврологическому обследованию и, при необходимости, без промедления направить пациента к соответствующему специалисту. Пациента следует обследовать на предмет тошноты, рвоты, сонливости или возможного истечения церебрального ликвора из носа и ушей, что указывает на перелом черепа. Кроме того, следует проверить наличие рваных ран и переломов лицевых костей.

Определение исходной температуры, пульса, артериального давления и частоты дыхания следует рассматривать как обязательную информацию, собираемую перед обращением к стоматологу. Наконец, Девис рекомендует быструю оценку состояния черепно-мозговых нервов, включающую следующие четыре пункта.

1. Наружные мышцы глаза не повреждены и функционируют надлежащим образом; то есть пациент может отслеживать движение пальца по вертикали и горизонтали в поле зрения, при этом глаза двигаются синхронно.

2. Зрачки одинакового размера, круглые и реагируют на свет с аккомодацией.

3. Сенсорная функция в норме и измеряется легким прикосновением к различным участкам лица.

4. Определяется симметрия моторной функции, которая оценивается, когда пациент нахмуривается, улыбается, двигает языком и выполняет несколько произвольных мышечных движений.

Иногда прогноз лечения травм зубов в большой степени зависит от времени, прошедшего с момента получения травмы до оказания первой помощи. Это особенно важно в случае обнажения пульпы, тогда лечением выбора являются прямое покрытие пульпы или пульпотомия. Русмах провел лечение 123 постоянных резцов после травмы и наблюдал за его результатами в течение 24 месяцев. Автор отмечает, что время обращения пострадавшего к врачу напрямую зависит от тяжести полученного им повреждения и его стоматологической просвещенности.

Более того, Русмах установил, что вероятность сохранения жизнеспособности пульпы травмированных зубов уменьшается с увеличением срока, прошедшего с момента травмы до лечения. Потеря жизнеспособности пульпы у одних зубов наблюдалась через три месяца после травмы, у других — через 24 месяца, что оправдывает длительный период наблюдения после таких повреждений.

По практическим и особенно экономическим причинам Андреасен и его коллеги попытались классифицировать пульпарное и пародонтальное заживление травматических поражений зубов на основе эффекта срока лечения. Они разработали три основные категории срока лечения: неотложное лечение (т.е. в течение нескольких часов), раннее лечение (т.е. в течение первых 24 ч) и отсроченное лечение (т.е. через первые 24 ч). К сожалению, в литературе существует очень мало информации о влиянии задержки лечения на заживление ран.

Составление полного стоматологического анамнеза позволяет врачу узнать о наличии у пациента в прошлом травм зубов в этой области. Повторные травмы нередко встречаются при протрузии фронтальных зубов и у детей, занимающихся активными видами спорта. У таких пациентов прогноз является менее благоприятным. Врач должен выявить развитие дегенеративных изменений в пульпе или патологическую реакцию окружающих тканей в результате предыдущих травм.

Жалобы пациента и его ощущения после травмы часто имеют большое значение в определении степени повреждения и оценке способности пульпы и окружающих тканей преодолеть неблагоприятное воздействие травмы. Боль от температурных раздражителей свидетельствует о сильном воспалении пульпы. Боль при обычном смыкании зубов говорит о том, что произошло смещение зуба. Она также может указывать на травму пародонта и окружающих тканей. Вероятность наличия некроза пульпы возрастает, если при первом обследовании выявлена подвижность зуба. Чем подвижность больше, тем больше шанс развития некроза пульпы.

Травма удерживающих зуб тканей может вызвать воспаление, достаточное для начала наружной резорбции корней зубов. В случаях тяжелых повреждений потеря зубов может наступить в результате патологической резорбции их корней и дегенеративных изменений в пульпе.

б) Клиническое обследование. Обследование следует проводить после очищения зубов в области травмы. Если травма привела к перелому коронки зуба, необходимо оценить количество потерянных тканей и определить наличие обнажения пульпы. Требуется тщательно осмотреть коронку зуба (при хорошем освещении) на наличие трещин и линий сколов, что может повлиять на способ окончательной реставрации зуба. С помощью проходящего через зубы света следует сравнить цвет поврежденного зуба с цветом соседних неповрежденных зубов. При тяжелом повреждении зубы обычно выглядят темнее или приобретают красноватый оттенок, почти не окрашены в результате гиперемии пульпы (рис. 1).

Это свидетельствует о том, что с течением времени в пульпе могут произойти необратимые дегенеративные изменения, приводящие к ее некрозу.

Дианджелис и его коллеги предлагают следующую классификацию переломов коронки при описании степени ее повреждения:
• Неосложненный перелом коронки: перелом эмали или перелом эмали и дентина, не затрагивающий пульпу.
• Осложненный перелом коронки: перелом эмали и дентина с обнажением пульпы.

Следует провести тест на жизнеспособность пульпы зубов в области травмы и их антагонистов. Лучшим показателем продолжающейся жизнеспособности пульпы травмированных зубов является витальный ответ на ЭОД в день первичного обследования. Надо учитывать при этом, что отсутствие реакции пульпы (отрицательный ответ) на электрический ток не всегда свидетельствует о ее некрозе; в отдельных случаях жизнеспособность пульпы может восстановиться через некоторое время.

Вначале нужно определить электровозбудимость неповрежденного зуба на противоположной челюсти и записать наименьшую силу тока, на которую отвечает пульпа. Если пульпа поврежденного зуба отвечает на ток большей силы, чем пульпа здорового зуба, это свидетельствует о наличии в ней дегенеративных изменений. Если для получения реакции пульпы требуется ток меньшей силы, это указывает на воспалительный процесс в пульпе.

Многие врачи сомневаются в необходимости определения электровозбудимости пульпы (ЭОД) непосредственно после травмы. Поскольку электрическая стимуляция пульпы вызывает дополнительное незначительное раздражение пульпы, противопоказаний к проведению данного исследования нет. Однако субъективные ощущения пациента могут не отражать реальной картины, а достоверность данного теста напрямую зависит от пациента. Так, само присутствие незнакомого ребенку инструмента может вызвать у него беспокойство, что помешает ему дать адекватный ответ.

Срочный, незапланированный визит к врачу после травмы часто служит новым опытом для ребенка, поэтому разумно будет познакомить его с новым инструментом именно в первый визит, когда ребенок не знает, что его ожидает. Это позволит уменьшить беспокойство ребенка, и к тому же результаты теста, полученные в первое посещение после травмы, имеют меньшее значение, чем последующие. Следует также помнить, что результаты теста могут быть недостоверными при исследовании здоровых зубов с несформированной верхушкой корня.

Чтобы полнее оценить степень повреждения пульпы после травмы, целесообразно также провести температурный тест. Несмотря на то что есть трудности с выполнением данного теста, это более надежный способ, чем ЭОД, при проверке временных зубов у детей. Отсутствие реакции зуба на горячее свидетельствует о некрозе пульпы. Большая реакция поврежденного зуба, чем соседних зубов, на меньшую температуру указывает на воспаление в этом зубе. Боль, возникающая при аппликации льда на здоровый зуб, проходит сразу после устранения раздражителя.

Более выраженная и продолжительная болевая реакция на холод свидетельствует о наличии патологических изменений в пульпе, природа которых может быть определена только при сопоставлении этих данных с данными других клинических наблюдений.

Отсутствие реакция пульпы зуба при проверке непосредственно после травмы встречается довольно часто, что может указывать на гибель пульпы в результате предыдущих травм. Тем не менее травмированный зуб может находиться в состоянии шока и, как следствие этого, не реагировать на общепринятые методы проверки витальности. Отсутствие реакции пульпы на раздражители сразу после травмы зуба не является показанием к эндодонтическому лечению. Вместо этого следует оказать первую помощь и провести повторное определение жизнеспособности пульпы в последующий визит.

в) Рентгенологическое исследование. Обследование зубов после травмы не может быть полным без рентгенологического исследования поврежденного зуба, соседнего зуба, а в некоторых случаях — и зубов-антагонистов. В поисках отломанного фрагмента зуба может потребоваться даже получение рентгенограммы мягких тканей, окружающих место повреждения (рис. 2).

Следует аккуратно определить приблизительные размеры пульпарной камеры и корневых каналов. Неправильность формы или несоответствие размеров пульпарной камеры и каналов относительно соседних зубов могут служить доказательством предыдущих травм. Эти наблюдения предопределяют объем неотложных стоматологических мероприятий. У детей стадия развития корня, размер пульпарной камеры и ее близость к месту перелома определяют тип лечения и реставрации. Перелом корня в результате данной или предыдущей травмы можно обнаружить при внимательном изучении рентгенограммы.

Тем не менее наличие перелома корня не всегда требует активного лечения, особенно если он локализуется в апикальной трети корня. Зубы при таком переломе обычно не нуждаются в стабилизации, так как вскоре после травмы в этой области образуется фиброзная или кальцифицированная ткань. Если в результате травмы зубы были значительно смещены, с или без перелома, то следует сделать две-три рентгенограммы под разными углами для четкой визуализации дефекта и, соответственно, для определения дальнейшего плана лечения.

Еще одна ценность рентгенологического исследования состоит в том, что оно предоставляет врачу данные о состоянии тканей зуба сразу после травмы. На многих рентгенограммах при повторных осмотрах обнаруживается продолжение жизнеспособности пульпы или, напротив, развитие патологических изменений в пульпе и поддерживающих зуб тканях. В молодых зубах при восстановлении жизнеспособности пульпы после первичной травмы размер пульпарной камеры и каналов будет уменьшаться вследствие формирования вторичного дентина. С течением времени несоответствие размеров полости пульпы или канала, поврежденного в результате травмы зуба, по сравнению с соседними зубами свидетельствует о развитии в нем патологического процесса.

При более сложных лицевых травмах, когда подозревается перелом челюсти, показана внеротовая рентгенография для диагностики размера и локализации поражения. Косые боковые рентгенограммы челюстей и панорамные снимки обычно также помогают в диагностике таких повреждений.

- Также рекомендуем "Первая помощь при травме зуба у ребенка - тактика детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.9.2023