Виды жестокого обращения с детьми - с точки зрения детского стоматолога
Ежегодно миллионы детей в США подвергаются жестокому обращению и насилию, вне зависимости от их этнической принадлежности и социальной группы. Это сильно влияет на психику и физиологическое состояние ребенка, чаще всего влечет за собой психические и физиологические отклонения в будущем. По статистике, 50-70% травм у детей, связанных с жестоким обращением, — травмы челюстно-лицевой области. Врачи общего профиля и стоматологи могут обнаружить данную проблему, а поэтому должны знать, как ее распознать, документировать, лечить и сообщить в соответствующие инстанции. Для диагностики невнимательного и жестокого обращения с детьми врач должен быть настороже.
Данные статьи на сайте посвящены обсуждению видов часто встречающегося жестокого обращения с детьми, клинических случаев и лечения данных проблем, а также вопросам документирования и обращения в соответствующие инстанции при подозрении на жестокое обращение с детьми.
Невнимательное и жестокое обращение с детьми, наносящие им вред или даже угрожающие их жизни, часто бывает результатом действий или оплошностей людей, ухаживающих за детьми. Жестокое обращение включает сексуальные домогательства, физические и психические травмы ребенка до 18 лет (табл. 1).
Несмотря на то что жестокое обращение не всегда умышлено, т.е. вред или травма нанесены непреднамеренно, они могут нанести значительный вред ребенку и в ряде случаев даже стать причиной смерти. Медики разных специальностей, работая с самой уязвимой частью населения, часто имеют возможность вовремя определить и предотвратить угрозу жизни несовершеннолетнему. И стоматологи также принимают активное участие в оказании помощи детям, констатируя жестокое обращение во многих его формах.
а) Физическое насилие. Травмы обычно легче всего распознать. Синдром избитого ребенка был первоначально описан Кемпе и его коллегами в 1962 г. Эти исследования продолжили Кемпе и Хелфер в 1972 г. в направлении клинической картины физической травмы и подтвердили, что если объяснения родителей не соответствуют тяжести и типу наблюдаемой травмы, она является признаком насилия. Эти травмы насильственные и неслучайные; некоторые — результат наказания, которое не соответствовало возрасту, состоянию здоровья или уровню развития ребенка.
Жестокое обращение с ребенком обычно распознают по наличию у пациента ряда повреждений и/или по несоответствию их данным в прилагаемом анамнезе. Чаще всего обнаруживают синяки, рубцы, переломы, ожоги и рваные раны. Около 50% всех физических травм связаны с повреждением головы и лица ребенка, что позволяет врачу-стоматологу без труда их обнаружить, 25% повреждений локализуются внутри или вокруг полости рта.
б) Сексуальное насилие. Сексуальное насилие определяется федеральным законом о предотвращении жестокого обращения с детьми (САРТА) как «занятие, использование, убеждение, побуждение, соблазнение или принуждение любого ребенка к участию или способствованию поведению, возбуждающему половую страсть взрослых, или симуляция такого поведения с целью воспроизводства его визуального описания; или изнасилование, а в случаях с участием опекунов или во внутрисемейных отношениях как изнасилование, установленное законом, домогательство, проституция или другие формы сексуальной эксплуатации детей или инцест». Сексуальное насилие, по существу, включает любую сексуально стимулирующую деятельность, которая не соответствует возрасту ребенка, уровню когнитивного развития или роли в семье.
Акты сексуального насилия могут включать в себя такие действия, как эксгибиционизм, поцелуи, ласки, половое сношение, детскую порнографию, детскую проституцию и изнасилование. Обнаруженные травмы рта от сексуального контакта или инфекции, передаваемые половым путем, могут быть легко обнаружены стоматологами. Некоторые штаты используют разные возрастные критерии в своих законах, определяющих некоторые формы сексуального насилия. Практикующие врачи должны быть осведомлены, что существуют различия в определении сексуального насилия в разных штатах.
в) Пренебрежение. Пренебрежительное отношение — это отказ родителя, опекуна или другого попечителя обеспечить основные потребности ребенка. Может быть классифицировано далее как физическое (например, непредставление необходимого питания или крова, отсутствие надлежащего надзора), медицинское (например, неспособность предоставить необходимое лечение), образовательное (например, неспособность дать ребенку образование или заниматься по специальным образовательным программам), эмоциональное (например, невнимание к эмоциональным потребностям ребенка, неспособность оказывать психологическую помощь или разрешать ребенку употреблять алкоголь или другие, вызывающие привыкание, вещества). В то время как физическое насилие имеет тенденцию проявляться эпизодически, пренебрежительное отношение носит хронический характер и более коварно. Оно может проявляться и как отказ привести ребенка к врачу для получения надлежащей стоматологической помощи, который может быть лишь одним из проявлений общей картины.
Американская академия детской стоматологии определяет запущенное состояние зубов как «умышленный отказ родителя или опекуна искать возможности лечения и следовать ему для обеспечения уровня здоровья полости рта, избавления от боли и инфекции», является наиболее частым видом невнимательного отношения к детям, который встречают стоматологи. Факторы, которые могут играть роль в отказе от поиска надлежащей стоматологической помощи, могут включать в себя изоляцию семьи, нехватку финансов, невежество родителей или отсутствие понимания значимости здоровья полости рта. Стоматологи должны знать об этих факторах и пытаться помочь семьям в преодолении возникающих препятствий, когда это возможно. Уровень медицинского и стоматологического ухода, надлежащее питание и одежда должны рассматриваться в свете культурных и религиозных различий, бедности и общественных требований и установок, и влияния такого пренебрежительного отношения на физическое здоровье ребенка.
г) Эмоциональное или психологическое насилие. Эмоциональное насилие может быть определено как модель поведения, нарушающая эмоциональное развитие ребенка или чувство самооценки и может включать в себя постоянную критику, угрозы, подавление, а также отказ в любви и поддержке. Проблема существует в течение многих лет, но стандарты для выявления и доказательства такого злоупотребления установить чрезвычайно трудно. Продемонстрировать прямую или причинную связь между эмоциональным насилием, словесным унижением и вредом, причиняемым ребенку, достаточно трудно. Вред наносится ребенку, как правило, по-разному и в течение длительного периода времени. Обычно проявляется как отклонение от нормы в поведении, рискованное поведение или проблемы в психическом здоровье многофакторного происхождения.
Постоянная изоляция, подавление, деградация, терроризирование, развращенность, использование в своих интересах и отрицание привязанности являются примерами поведения, которое часто оказывает значительное разрушительное воздействие на ребенка.
д) Синдром Мюнхгаузена. Пожалуй, это самая сложная форма жестокого обращения с детьми. Это искусственное расстройство трудно выявить и лечить. Изначально оно получило название «синдрома Мюнхгаузена по доверенности», а затем — «фальсификации педиатрических условий». Проблема заключается в жестоком обращении с детьми в медицинской обстановке. Это происходит, когда виновный (обычно мать) фабрикует или преувеличивает признаки и/или симптомы болезни или вызывает болезнь или признаки и/или симптомы болезней у ребенка, что становится причиной ненужного и вредного или потенциально вредного тестирования, процедур и лечения. Эта форма жестокого обращения с ребенком отличается от всех других форм тем, что медицинское сообщество невольно становится ее участником. Поскольку работа медиков часто зависит от того, что рассказывают родители о болезни ребенка, им требуется некоторое время, чтобы определить, насколько преувеличены жалобы.
У таких детей часто присутствуют хронические и повторяющиеся заболевания, которым нет объяснения, и признаки и симптомы, бессмысленные с клинической точки зрения. Мотивация виновных в этой форме насилия может быть многофакторной (например, получение медицинской помощи, результат родительского психоза, получение денег или услуг). Странная природа подобных случаев делает их почти невероятными для столкнувшихся с ними специалистов, что, к сожалению, препятствует защите ребенка.
е) Жертвы жесткого обращения. Жертвой невнимательного и жестокого обращения может стать любой ребенок независимо от того, к какому слою общества принадлежит семья, в которой он растет. Здесь нет каких-либо жестких возрастных, расовых, половых или социально-экономических рамок. По оценкам Национальной системы данных жестокого обращения с детьми (NCANDS), в 2012 г. было зафиксировано 3,4 млн эпизодов жестокого обращения с детьми, жертвами стали примерно 6,3 млн детей. Соответствующая статистика отражает только установленные или подозреваемые случаи. Большинство 75% (78,3%) случаев представлены невнимательным обращением, 15% (18,3%) — физическими травмами, остальные случаи — сексуальные домогательства и эмоциональные травмы. Дети, являющиеся жертвами одного из видов жестокого обращения, часто подвергаются воздействию и других.
Социально-демографические характеристики детей, подвергшихся жестокому обращению, несколько различаются в зависимости от типа жестокого обращения или пренебрежительного отношения. Согласно отчету о жестоком обращении с детьми за 2012 год, жертвы на первом году жизни имели самый высокий уровень виктимизации — 21,9 на 1000 детей того же возраста среди населения страны. Мальчики составляли 48,7%, а девочки — 50,9% жертв, большинство — представители трех рас или этнических принадлежностей — белые (44,0%), латиноамериканцы (21,8%) и афроамериканцы (21,0%). Несчастные случаи с детьми, безусловно, являются самым трагическим последствием плохого обращения. По оценке Национальной системы данных по жестокому обращению и пренебрежительному отношению к детям за 2012 год, 1640 детей умерли от жестокого обращения и отсутствия заботы. Из них почти три четверти (70,3%) были младше 3 лет, а 85,5% составляли три вышеупомянутые этнические группы — белые (38,3%), афроамериканцы (31,9%) и латиноамериканцы (15,3%).
Большинство эпизодов жестокого обращения с детьми и пренебрежительного отношения к ним происходит в семье и является показателем распада ее функций. Наиболее частые характеристики семей, где дети подвергаются жестокому обращению, и, следовательно, признанные факторами риска, включают многодетность, низкий социально-экономический статус, взаимное насилие, наркотическую зависимость, болезни и «финансовые стрессы». Дети, живущие в домах, где происходит насилие, все чаще признаются жертвами жестокого обращения. Младенцы и маленькие дети чаще подвергаются жестокому обращению из-за своей беззащитности, физической хрупкости и неспособности избежать гнева родителя или опекуна, а подростки часто вызывают агрессию со стороны своих опекунов, бросая вызов родительскому авторитету. Факторы риска определенно играют роль, но в конечном итоге каждый ребенок — это потенциальная жертва.
