Антимикробные средства для контроля образования зубного налета у ребенка - с точки зрения детского стоматолога
Хотя механическое удаление зубного налета приносит отличные результаты, естественно, что многие пациенты не хотят, не могут и не натренированы для регулярного эффективного выполнения этих процедур. Кроме того, пациентам с определенными стоматологическими (например, пародонтит) и общими (например, с иммунной недостаточностью) заболеваниями требуются дополнительные средства и усилия для поддержания здоровья полости рта. Для этого были разработаны антимикробные средства.
Ван дер Аудере установил, что идеальные антимикробные средства для контроля над образованием зубного налета должны обладать следующими характеристиками.
• Специфическое действие только на патогенную микрофлору полости рта.
• Способность прикрепляться и удерживаться в полости рта и со временем высвобождаться, не теряя эффективности.
• Химическая стабильность в течение срока хранения.
• Отсутствие побочного действия, например окрашивания тканей полости рта или раздражения слизистой оболочки.
• Малая токсичность.
• Экологическая безопасность (не должны влиять на микро-биотическую флору).
• Простота применения.
Ни одно из имеющихся в настоящее время средств не обладает всеми перечисленными качествами.
Антимикробные средства могут содержаться в различных препаратах для домашнего использования: ополаскивателях полости рта, зубных пастах, гелях, ирригаторах, флоссах, жевательных резинках, жевательных таблетках и капсулах. Все эти средства, кроме ирригаторов и капсул, разработаны для местного наддесневого применения. Ирригаторы могут применяться как в над-, так и поддесневой области. Капсулы принимаются внутрь и разработаны для системного воздействия на организм.
Ван дер Аудере, Мэндел, и Гансолли опубликовали отличную обзорную статью о различных антимикробных средствах и их использовании. На вставке ниже представлены данные, собранные из этой статьи. Мы не задавались целью детального обсуждения всех представленных средств, однако некоторые основные факты будут рассмотрены.
а) Антисептические средства. Антисептические средства, используемые для контроля над образованием зубного налета, практически не обладают местной или системной токсичностью в применяемых концентрациях, не вызывают привыкания и в большинстве случаев имеют широкий антимикробный спектр действия.
Хлоргексидин, положительно заряженный органический антисептик, широко применяется в стоматологии благодаря способности снижать индексы зубного налета и гингивита. Он связывается с анионами гликопротеинов и фосфопротеинов слизистой оболочки щек, нёба и губ, а также пелликулы зуба. Его антибактериальный эффект состоит в том, что он связывается с мембраной бактериальной клетки и увеличивает ее проницаемость, вызывая преципитацию внутриклеточных компонентов.
Обилие клинических испытаний доказывает роль хлоргексидина в снижении количества зубного налета и степени тяжести гингивита при использовании его дополнительно к ежедневной гигиене полости рта. Ван Страйдонк и коллеги изучили 30 клинических испытаний, в которых сравнивалось применение ополаскивателя на основе хлоргексидина с раствором плацебо в течение более чем 4 нед.
Метаанализ исследований с низким риском предвзятости автора показал снижение налета на 33% с хлоргексидином и снижение гингивита на 26% по сравнению с контрольной группой. Группа с полосканием хлоргексидином показала высокий уровень окрашивания. Клинические испытания, специально предназначенные для детей, также показали значительное снижение показателей зубного налета и гингивита. Однако преимущество при полоскании зубов хлоргексидином не доказано окончательно, особенно у детей с регулярными проведениями реминерализующей терапии фторидами.
Дети, у которых не проводятся профилактические обработки зубов фторидами, могут извлечь пользу от хлоргексидина (рис. 1).
Рисунок 1. Среднее значение гингивального индекса четырех групп школьников, которые полоскали полость рта раствором хлоргексидина биглюконата или плацебо под наблюдением в течение 6 мес. Пустые столбцы — до лечения, заштрихованные — после лечения: группа A — 0,2% хлоргексидин 6 р/нед.; группа В — 0,2% хлоргексидин 2 р/нед.; группа С — 0,1% хлоргексидин б р/нед.; группа D — плацебо 6 р/нед.
Использование хлоргексидина в форме спрея рекомендуется инвалидам, поскольку, сохраняя свою эффективность, он в такой форме очень легок в применении. Бёзе и соавт. провели обследование 16 взрослых мужчин с тяжелой и средней степенью умственной отсталости, находящихся в стационаре. Результаты показали, что регулярное использование спрея хлоргексидина приводит к снижению индекса зубного налета на 35% по сравнению с контрольной группой.
Чикти и соавт. обследовали в течение 9 нед. 52 инвалида в возрасте 10-26 лет, выбранных случайным образом и находящихся в стационаре.
Авторы обнаружили, что к концу исследования в группе, применявших фторид олова в форме спрея, наблюдалось снижение индекса зубного налета на 48%, а гингивального индекса — на 52%, в то время как в другой группе, использовавшей спрей хлоргексидина, эти индексы снизились на 75 и 78% соответственно.
Кроме того, изучалась эффективность хлоргексидина у пациентов с умственной отсталостью, хлоргексидин был изучен для его использования у пациентов с ослабленным иммунитетом. Клинические испытания его эффективности в профилактике или улучшении орального мукозита дали противоречивые результаты. Недавний, основанный на фактических данных анализ показал, что использование хлоргексидина у детей с ослабленным иммунитетом для профилактики мукозита является двусмысленным, и поэтому его использование не может быть рекомендованным.
Средства для снижения образования зубного налета, состоящие из положительно заряженных ионов, не нашли широкого применения из-за ряда вызываемых ими побочных эффектов, таких как окрашивание зубов, неприятные ощущения в полости рта, увеличение образования поддесневых зубных отложений. Чтобы устранить эти нежелательные эффекты, было предпринято немало попыток, в частности изменение рациона питания пациента, усиленное механическое удаление зубного налета, применение перекиси водорода в сочетании с антисептиками.
Однако требуется провести ряд дополнительных исследований, которые помогут ослабить побочные эффекты данных методов.
Наиболее распространенный неионный фенолсодержащий антисептик — листерии (Warner-Lambert Со). В течение длительного времени этот препарат считался эффективным, он находился в числе немногих средств, изученных Миллером в 1890 г.. Кроме того, листерии был первым средством для полоскания полости рта, одобренным Советом стоматологов-терапевтов благодаря его способности препятствовать образованию зубного налета и развитию гингивита. Листерии имеет более горький вкус и оставляет в полости рта чувство жжения.
Лэнг и соавт., а также Вгесх и соавт. подсчитали суммарное значение индекса зубного налета, индекса гингивита и показателя изменения цвета зубов после применения четырех антимикробных средств для контроля над образованием зубного налета: 0,12% раствора хлоргексидина биглюконата, цетилпиримидинхлорида аммония, фенолсодержащего листерина и алкалоида сангвинарина (рис. 2). Полоскания полости рта проводились дважды в день по 10 мл под присмотром стоматолога-гигиениста в течение 21 дня.
Рисунок 2. Средний индекс пяти групп, по 8 человек в каждой, после 21 дня полоскания полости рта 0,12% раствором хлоргексидина биглюконата, 0,075% раствором цетилпиримидина хлорида, листерином, сангвинариком или плацебо: A — средний индекс зубного налета (PLI); В — средний гингивальный индекс (GI); C — средний показатель изменения цвета зубов (DI); СНХ — хлоргексидина биглюконат; СРС — цитилпиримидина хлорид
Эффективность четырех вышеперечисленных средств сравнивалась с плацебо. Пациенты были разделены на пять групп, по восемь человек в каждой, и не выполняли никаких других мероприятий по гигиене полости рта во время исследования. Полученные результаты показали, что хотя сангвинарин, листерии и цетилпиримидина хлорид и подавляли образование зубного налета в некоторой степени, но они не способствовали профилактике гингивита, в то время как хлоргексидин поддерживал значение индекса гингивита в течение 21 дня на том же уровне, что и до исследования. К сожалению, все антисептики в той или иной степени изменяли цвет зубов. Как показано на рис. 2, С, хлоргексидин находится на втором месте после цетилпиримидина фторида по способности окрашивать зубы.
Листерии содержит довольно большой процент спирта (около 25%). Алкогольная интоксикация детей и подростков — серьезная проблема из-за доступности средств для полоскания рта. Большинство родителей не осознают опасность данных продуктов. Селбст и коллеги описали случай, когда 4-летний мальчик скончался после того, как выпил 360 мл средства для полоскания полости рта, содержащего 10% спирта. Это дало им право более строго ограничивать содержание спирта в доступных для детей средствах, а также обратить внимание врачей-стоматологов и родителей на опасность большинства ополаскивателей полости рта.
Одна из организаций по защите прав потребителей высказала мнение, что нелепо производить средства от кашля и простуды, содержащие до 12% спирта, в безопасных для детей упаковках, в то время как ополаскиватели полости рта, содержащие и большее количество спирта, выпускаются в емкостях с широким горлышком. С 1995 г. в США такая продукция выпускается в упаковке, безопасной для детей, и с соответствующей документацией.
Хитозан — другой катионный антимикробный агент, не так давно появившийся в составе средств гигиены полости рта. Его получают из раковин креветок и других ракообразных. Хитозан нарушает жизнеспособность бактерий биопленки.
В данном разделе следует также упомянуть об использовании фторидов в качестве антисептика группы галогенов для контроля над образованием зубного налета, хотя их значение в стоматологии подробно рассмотрено в других главах книги. Фторид-ионы стимулируют потребление микроорганизмами полости рта углеводов, блокируя ферменты гликолиза. Однако это практически не нарушает экосистему зубного налета. Как отмечалось ранее, фторид олова приводит к снижению индексов зубного налета и гингивита, сравнимому с хлоргексидином, однако это связано с действием олова, а не самого фтора. Интересно заметить, что два антисептика, хлоргексидин и триклозан, часто входят в состав зубных паст.
б) Фермены и вещества, разрушающие зубной налет и препятствующие его образованию. В настоящее время известны ферментные системы, растворяющие зубной налет и нарушающие его адгезию, а также ферменты, образующие антибактериальные вещества. Тем не менее проблемы, связанные с длительной стабильностью молекул фермента в средах с потенциально высокими концентрациями спирта или поверхностно-активных веществ, еще предстоит решить.
Применение пероксида мочевины в качестве средства для борьбы с зубным налетом было предложено благодаря его способности вызывать денатурацию белка. Однако эффективность этого препарата еще не доказана. Результаты применения средств, препятствующих прикреплению бактерий к пелликуле зуба и их дальнейшее накопление в зубном налете, обнадеживающие.
Хотя все эти препараты и могут иметь многообещающее будущее, требуется провести ряд дополнительных исследований в этой области.
в) Заменители сахара. В настоящее время рекомендуют использовать заменители сахара, такие как ксилит, маннит и аспартам. Хотя Парк и соавт. показали, что эти вещества положительно влияют на pH зубного налета, их собственная антикариозная активность значительно уступает другим средствам для контроля над образованием зубного налета. Заменители сахара рекомендуется применять в жевательных резинках для повышения pH и снижения образования зубного налета. Однако использование жевательной резинки в качестве профилактического средства все еще остается спорным. Hoerman и соавт. показали, что применение жевательной резинки, содержащей сахарозу и сорбит, при полном отсутствии гигиены полости рта привело к снижению образования зубного налета по сравнению с группой лиц, не использовавших жевательную резинку.
Кроме того, Изокэнгас и соавт., проведя 2-летнее исследование, в котором принимали участие дети в возрасте 11-12 лет со средней и низкой интенсивностью кариеса, пришли к выводу, что комбинация жевательной резинки, содержащей ксилит, и фторидов — более эффективный метод профилактики кариеса, чем использование только фторидов. Однако в этой области требуется провести дополнительные исследования.
И наконец, следует отметить еще один факт. Из-за противоречивости опубликованных результатов, касающихся эффективности средств, содержащих бензоат натрия, мы не включили их в перечень. Кроме того, они не одобрены Американской стоматологической ассоциацией. О’Муллэн утверждает, что положительный эффект полоскания полости рта перед чисткой зубов напрямую связан с преимуществом полоскания водой. Идея использования воды для удаления зубного налета не нова. Методика удаления остатков пищи «прополощи и проглоти» непосредственно сразу после еды, когда зубная щетка недоступна, рекомендовалась еще много лет назад.
Сианицио советует при выборе антимикробного профилактического средства принимать во внимание их необходимость, эффективность, а также побочные эффекты и стоимость.
