Признаки жестокого обращения с детьми - с точки зрения детского стоматолога
Жестокое обращение с детьми и отсутствие заботы о них не могут быть выявлены, если они не рассматриваются как диагностическая возможность. Стоматолог должен быть готов рассмотреть факт жестокого обращения, чтобы поставить диагноз. Специалисты, которые были обучены распознавать признаки жестокого обращения с детьми, имеют в 5 раз больше шансов составить отчет, чем стоматологи, у которых такие знания отсутствуют. Признаки жестокого обращения с детьми — это те признаки или симптомы, которые должны вызывать подозрения о его возможном применении.
Наличие таких признаков не является диагностическим признаком жестокого обращения, но должно заставить стоматологов быть более вдумчивыми при их рассмотрении в сочетании с травмами/заболеваниями. Жестокое обращение с детьми должно быть включено в дифференциальную диагностику. Многие из признаков и симптомов являются неспецифическими и могут присутствовать по разным причинам, и жестокое обращение — лишь одна из них. Признаки жестокого обращения и пренебрежительного отношения часто зависят от возраста и уровня развития ребенка и могут варьироваться в зависимости от опыта ребенка и его способности к восстановлению физических и душевных сил.
а) Физические показатели. Есть множество общих физических признаков, которые должны сигнализировать о возможности физического насилия и/ или пренебрежительного отношения. Некоторые физические признаки насилия включают необъяснимые синяки, переломы, ожоги, рваные раны и ссадины. Хотя многие травмы являются случайными, стоматологи должны быть начеку при виде любой травмы, особенно той, которой не дано объяснение, либо объяснение неправдоподобно.
Необъяснимые ушибы, ссадины, рубцы или рваные раны в местах, которые сложно травмировать в свойственных детям потасовках, следует считать подозрительными. Например, синяки на голени и на лбу, или надлежащих костных выступах вполне ожидаемы у нормальных здоровых активных малышей, в то время как на шее, плечах или животе — нет. Наличие синяков у любого ребенка, который еще не ходит, подозрительно. Необъяснимые травмы лица, особенно щек; скопления синяков или фигурные синяки, отражающие форму предмета; значительные синяки, рассеянные по поверхности тела на разных этапах лечения подозрительны.
Исследование Пирс и др. по характеристике синяков у детей, подвергавшихся насилию, в сравнении со случайными травмами, представило четкие доказательства того, что синяки без четкого подтверждения в истории болезни любого ребенка, не умеющего ходить, и имеющего ушибы в области туловища, уха и шеи ребенка младше 4 лет, должны рассматриваться как сигналы опасности и служить признаками возможного физического насилия (руководство TEN-4). Травма зубов, рта, губ, языка или щек, несовместимая с несчастным случаем, является показателем применения насилия, который должен быть легко идентифицирован стоматологом.
Любой перелом, которому нет объяснения, особенно у детей младше 2 лет, множественные переломы на разных этапах лечения или травмы центров роста костей должны вызывать реальное беспокойство. Поскольку такие травмы могут быть и случайными, им должно быть найдено правдоподобное объяснение. Например, простой линейный перелом черепа может возникнуть в результате падения с небольшой высоты (менее 1 м).
Тем не менее такое падение не объяснит перелом черепа, сопровождаемый внутричерепной гематомой (например, субдуральной гематомой) и повреждение мозга с тяжелыми кровоизлияниями сетчатки. Все это гораздо более характерно для травмы головы в результате применения насилия. Ожоги являются еще одной формой распознавания жестокого обращения с детьми. Намеренный сигаретный (рис. ниже) и иммерсионный ожоги легко отличимы от случайных небольших ожогов тем, что они обычно имеют одинаковую глубину и четкие линии границ и могут быть симметричны. Подозрительные очертания ожогов требуют тщательного подхода для определения этиологии. Еще один физический показатель насилия — доказательства отсроченного или ненадлежащего лечения травм.
Намеренный сигаретный ожог
Есть также физические показатели пренебрежительного отношения, такие как оставление без присмотра, постоянное отсутствие соответствующего наблюдения, медицинского ухода или решения стоматологических проблем, вздутие живота, истощение, плохая гигиена или несоответствующая погодным условиям одежда. Признаки пренебрежительного отношения к зубам ребенка включают нелеченный обширный кариес, который может быть легко обнаружен даже непрофессионалом; оставленная без внимания зубная боль, нелеченная инфекция, кровотечение или травма, влияющие на орофациальную область; или отсутствие постоянного ухода при наличии выявленных стоматологических заболеваний.
б) Поведенческие показатели. Значительные изменения поведения ребенка, такие как отчуждение, депрессия, плохая учеба, регресс в развитии соответствующего поведения, непослушание, соматические жалобы, часто связаны с неправильным обращением с ребенком. Некоторые малолетние дети, подвергающиеся жестокому обращению, могут проявлять необоснованную привязанность по отношению к чужим людям, другие же ведут себя крайне осторожно и отчужденно с ними. Многие дети демонстрируют привязанность к обижающему его родителю, но это не должно рассматриваться как доказательство отсутствия жестокого обращения. К детям, которые боятся идти домой, напуганы родителями или сообщают о том, что родители их бьют, нужно относиться со всей серьезностью.
Соответствующие поведенческие показатели могут быть выявлены и у родителей ребенка. Так, нередко наблюдается их безразличие или, наоборот, чрезмерная обеспокоенность по поводу серьезности повреждений у ребенка; они могут враждебно реагировать на вопросы, касающиеся повреждений у ребенка, отказываться от его госпитализации или обследования. Объяснения повреждениям могут не соответствовать их тяжести или возможностям ребенка, они могут меняться по мере того, как родитель осознает, что данное им предыдущее объяснение не вызывает доверия. Чрезмерная опека со стороны родителей или ее отсутствие; агрессивное поведение, употребление наркотиков, алкоголя или психические заболевания — все эти признаки свидетельствуют о возможности жестокого обращения с ребенком.
Другими показателями могут служить запоздалое обращение за медицинской помощью по поводу очевидных травм, частые госпитализации, вызовы врача или «скорой помощи» на дом или необоснованное требование оказания медицинской помощи практически здоровому ребенку. Дети, потребности которых в медицинской, в том числе и стоматологической, помощи, пище, одежде, крове или образовании не удовлетворяются, могут быть жертвами невнимательного обращения.
