а) Обследование пациента. Традиционно врача-стоматолога учат проводить полное обследование полости рта пациента и разрабатывать план лечения, основываясь на результатах этого обследования. Затем рекомендуют разъяснить непосредственно самому пациенту или его родителям реальную стоматологическую ситуацию и наметить курс лечения. Врач также обязан выработать и представить план профилактики, включающий комплексную программу по защите полости рта от заболеваний и определяющий так называемый «дентальный дом».

Этот план должен включать в себя рекомендации по коррекции уже имеющихся патологий полости рта (или предотвращению их дальнейшего развития), а также по исключению возможных осложнений. Учитывая изложенное, крайне важно собрать всю необходимую информацию о пациенте и его семье, провести полное обследование полости рта пациента и получить информированное согласие его родителей перед осуществлением всеобъемлющей программы санации полости рта ребенка. При обсуждении этой программы, плана лечения и его выполнения с пациентом и/или его родителями врачи часто используют термин «ознакомительные инструкции».

Американская ассоциация детских стоматологов (American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD)) опубликовала руководство, касающееся периодичности обследования, проведения профилактических мероприятий и лечения детей (табл. 1).

Каждый ребенок должен иметь возможность получить стоматологическую помощь в полном объеме. Врач не должен руководствоваться соображениями, с каким лечением пациент, его родители или третье лицо согласятся и какое лечение они могут, исходя их финансовых возможностей, себе позволить. Если родители отказываются от части или ото всех рекомендуемых мероприятий, врач обязан, по крайней мере, разъяснить ребенку и его родителям их важность и необходимость. Родители со средним достатком, как правило, изыскивают необходимые средства для проведения полного лечения, если врач объяснит им, что от коррекции патологий в полости рта зависит здоровье полости рта их ребенка и его общее состояние здоровья.

б) Первичный контакт родителей пациента с зубной клиникой. Обычно первому визиту ребенка в дентальную клинику предшествует телефонная беседа его родителей с сестрой в регистратуре стоматологического учреждения. Этот первичный контакт очень важен. Он дает возможность обратившемуся получить точные и любезные ответы на интересующие его вопросы и записать ребенка на прием к врачу. Девушка на ресепшене должна иметь приятный, дружелюбный голос, быть контактной и общительной. Ее ответы должны убедить родителя, что здоровье его ребенка является главной заботой клиники.

Информация, записанная ею во время телефонного разговора, — это первая дентальная запись в карте пациента. Заполнение регистрационной анкеты является удобным методом сбора необходимой первичной информации. Конечно, большинство стоматологических клиник перешли на онлайн-работу, информирование пациентов через свой веб-сайт и заполнение онлайн-форм для использования даже перед первым обращением родителя в клинику (для записи на прием или расписаний приема онлайн). Клиники должны приспособить свои информационные системы, чтобы задействовать столь эффективный способ общения с пациентом.

в) Методы диагностики. До постановки диагноза и разработки плана лечения врач должен собрать и оценить факты, касающиеся основной жалобы пациента или его родителей, а также выявить у них другие проблемы, о которых им самим может быть неизвестно. Наличие некоторых патогномоничных признаков позволяет сразу же поставить диагноз. Например, припухлость десны и гноетечение могут говорить о единичном кариозном временном моляре. Хотя сбор и оценка таких фактов проводятся быстро, они позволяют диагностировать только одну проблемную область. Однако полноценную диагностику всех заболеваний пациента, как уже существующих, так и прогнозируемых, следует отложить до тех пор, пока не будет оказана срочная помощь.

Например, острый язвенно-некротический гингивит или свежий перелом коронки зуба требуют немедленного лечения, но оно будет только паллиативным. Все необходимые диагностические и лечебные мероприятия проводятся позднее.

Важность тщательного сбора и оценки факторов, касающихся состояния здоровья пациента, нельзя недооценивать. Полное обследование ребенка детским стоматологом включает в себя оценку:
• общего роста и развития ребенка;
• основной жалобы, например боли;
• внеротовых мягких тканей и исследование височно-нижнечелюстного сустава;
• мягких тканей полости рта;
• уровня гигиены полости рта и здоровья пародонта;
• твердых тканей полости рта;
• развивающейся окклюзии;
• риска развития кариеса;
• поведения ребенка.

Часто необходимы дополнительные методы обследования для постановки диагноза, такие как рентгенография, диагностические модели, фотоснимки, определение жизнеспособности пульпы зубов и изредка лабораторные тесты. В некоторых необычных случаях все эти диагностические методы нужны перед постановкой всеобъемлющего диагноза. И естественно, что ни один диагноз в полости рта не может быть окончательным, пока не будет собран медицинский и стоматологический анамнез: осмотр, пальпация, зондирование (если есть зубы) и часто изображения (т.е. рентгенограммы). Для более подробной информации по оценке стоматологического пациента см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

г) Предварительный медицинский и стоматологический анамнез. Врачу-стоматологу необходимо ознакомиться с медицинским и стоматологическим анамнезом пациента. Семейный анамнез тоже имеет отношение к состоянию полости рта ребенка и может предоставить важную диагностическую информацию о наследственных заболеваниях. До того, как врач начнет обследование ребенка, его ассистент должен собрать все требующиеся сведения об общем состоянии пациента и проинформировать врача о необходимости получения дополнительной информации от родителей или лечащего врача-педиатра. Форму, представленную на рис. 1, заполняют родители пациента.

Но способ, когда ассистент врача-стоматолога целенаправленно задает вопросы пациенту и его родителям, а затем предоставляет врачу полученные ответы и собственные комментарии, более эффективен. Вопросы из анкеты также должны включать информацию о предыдущем стоматологическом лечении.

Чрезвычайно важна информация, касающаяся социального и психического развития ребенка. Иногда очень трудно сразу получить информацию об имеющихся у ребенка проблемах в сфере учебы или поведения, межличностного общения, особенно если родители неохотно говорят о нарушениях в развитии их ребенка. Плохое поведение ребенка в кресле врача-стоматолога нередко возникает из-за того, что он не способен нормально общаться с врачом и следовать его указаниям. Недостаточная выдержка может порождать у ребенка проблемы и с учебой.

Ассистент врача-стоматолога может легко обнаружить такие проблемы, спрашивая у ребенка, например, о том, нравится ли ему ходить в школу. При этом надо помнить, что вопросы, задаваемые ребенку, должны соответствовать его возрасту.

Обязательно нужно сделать соответствующую запись, если маленький пациент ранее госпитализировался для проведения хирургических операций, особенно под общей анестезией. Госпитализация и общая анестезия могли нанести психологическую травму ребенку дошкольного возраста и увеличить его чувствительность к процедурам, проводимым в стоматологическом кресле. Если врачу из анамнеза известно о факте госпитализации ребенка и о его боязни незнакомых людей в медицинской одежде, требуется время и специальный подход, чтобы помочь ребенку преодолеть страх и не сопротивляться лечению.

Если родители сообщают о серьезных нарушениях у их ребенка, врачу лучше проводить сбор общемедицинского и дентального анамнеза самому. Когда родители общаются с врачом лично и наедине, они охотнее обсуждают проблемы ребенка, и это снижает вероятность неправильного толкования природы заболевания. Кроме того, привлечение врача-стоматолога к общению с пациентом и его родителями на начальном этапе укрепляет их доверие друг к другу. Если пациент страдает острым или хроническим системным заболеванием либо у него имеется порок развития, врач-стоматолог должен проконсультироваться с лечащим врачом-педиатром ребенка о его состоянии, долгосрочном прогнозе и лечении.

При сборе общемедицинского и стоматологического анамнеза необходимо уделить особое внимание текущему заболеванию или перенесенным, связанным с дентальной проблемой. Вдобавок к направлению ребенка на консультацию к лечащему врачу стоматолог может решить записать дополнительные данные о физическом состоянии пациента, такие как кровяное давление, температура тела, шумы в сердце, рост и вес, пульс и дыхание. Перед началом лечения показаны некоторые лабораторные анализы и могут понадобиться особые меры предосторожности. Например, можно принять решение о санации ротовой полости в больнице под наркозом.

Врач-стоматолог и персонал должны быть внимательны к инфекциям, которые могут угрожать здоровью пациента, так и других людей. При этом полезно знание текущей программы иммунизации детей. Желательно отложить несрочные стоматологические мероприятия у ребенка с признаками или симптомами острых инфекционных заболеваний до его выздоровления. Подробнее ведение стоматологических больных со специфическими общими заболеваниями, физическими или поведенческими проблемами рассмотрено в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Существенные факты медицинского анамнеза могут быть перенесены в записи об обследовании полости рта (рис. 2) для облегчения работы врача. Краткое резюме важной медицинской информации служит удобным напоминанием врачу и персоналу, так как они обращаются к нему при каждом визите пациента.

Стоматологический анамнез пациента необходимо суммировать в карте больного. Он должен включать записи о предыдущем стоматологическом лечении пациента и факты, касающиеся отношения ребенка и его родителей к лечению в другом стоматологическом учреждении. Информация о личной гигиене полости рта пациента, содержании фтора в употребляемой ребенком питьевой воде в прошлом и сейчас поможет врачу составить правильную программу профилактики стоматологических заболеваний. Например, в лабораторию могут быть направлены образцы воды, которую пьет семья, чтобы определить содержание фтора.

д) Клиническое обследование. Большинство фактов, необходимых для постановки комплексного диагноза, можно почерпнуть из клинического обследования пациента и данных рентгенографии. Кроме обследования тканей полости рта, врач может иногда обратить внимание на физическое развитие пациента, его рост, походку, непроизвольные движения. Первым намеком недостаточного питания могут быть ниже средней нормы рост и вес пациента. Также и тяжесть заболевания, даже если оно началось в ротовой полости, можно распознать по слабой, неустойчивой походке, вялости и недомогании ребенка, когда он только входит в кабинет.

Вся необходимая информация должна быть отражена в записи обследования полости рта (см. рис. 2), которое становится постоянной частью карты пациента.

Клиническое обследование, как первичное, так и повторное, должно быть всеобъемлющим. Врач может получить важную информацию уже во время знакомства с новым пациентом. Необходимо в первую очередь обращать внимание на его волосы, голову, лицо, шею и руки, когда пациент садится в кресло.

Руки пациента могут «рассказать» о многом лечащему стоматологу для постановки всеобъемлющего диагноза. Так, он может первым обнаружить повышенную температуру у пациента, взяв его за руку. Холодные, липкие руки или покусанные ногти — первые сигналы о повышенном беспокойстве ребенка. Слишком чистые пальцы или мозоли на них могут свидетельствовать о постоянной привычке ребенка сосать пальцы. Узловатые пальцы и синюшное ногтевое ложе позволяет заподозрить наличие врожденного заболевания сердца, что может потребовать от врача специальных мер предосторожности во время стоматологического лечения.

Осмотр и пальпация головы и шеи пациента тоже очень показаны. Необходимо обращать внимание на необычное состояние волос и кожи. Во время обследования врач может обнаружить вшей в волосах (рис. 3), стригущий лишай (рис. 4) и импетиго (гнойничковое поражение) (рис. 5). Поскольку эти состояния заразны, требуется срочно направить больного к профильному специалисту. После того как будет проведено соответствующее лечение, можно заново назначать визиты у детского стоматолога. Если пациент, страдающий заразным заболеванием, нуждается в неотложной стоматологической помощи, врач-стоматолог и персонал обязаны оказать ее, приняв все меры предосторожности, чтобы не допустить распространения заболевания.

Проведение остальных стоматологических мероприятий должно быть отложено до стабилизации заразного состояния пациента.

Размер, форма, симметрия и функциональное состояние головы и шеи также должны регистрироваться, так как отклонения этих показателей от нормы могут быть признаками различных синдромов и состояний, связанных с аномалиями челюстно-лицевой области.

е) Обследование височно-нижнечелюстных суставов. Окесон опубликовал специальную статью, посвященную патологии височно-нижнечелюстного сустава у детей. Большинство описанных исследований проводилось с участием подростков, хотя несколько исследований включали и детей 5-7 лет. Все данные симптомов и признаков были разделены на две группы. В первую группу входили те, о которых сообщал сам ребенок или его родители, во вторую — те, которые обнаруживал врач во время обследования. Частота этих признаков и симптомов возрастала с возрастом и могла достигать 30% у пациентов.

Функция височно-нижнечелюстного сустава должна оцениваться при пальпации головок обоих суставных отростков нижней челюсти и при наблюдении за пациентом во время закрывания рта (стискивания зубов), в покое и в различных позициях нижней челюсти при открытом рте (рис. 6). Необходимо обращать внимание на любые отклонения от нормы при движении суставов или нижней челюсти. Также отмечают крепитацию (хруст) и другие нефункциональные звуки, слышимые или определяемые при пальпации сустава во время движения. Болезненность жевательных мышц тоже может свидетельствовать о дисфункции сустава.

Такие отклонения от нормы требуют дальнейшего исследования и лечения. Существует единое мнение, что патологию височно-нижнечелюстных суставов у детей можно эффективно лечить консервативно и обратимо при помощи обучения пациента, легкой физиотерапии, поведенческой терапии, лекарственных средств и окклюзионных шин.

Вопросы диагностики и лечения комплексной патологии височно-нижнечелюстного сустава широко представлены в других источниках. Мы рекомендуем пользоваться сайтом МедУнивер, в частности формой поиска выше.

Внеротовое обследование продолжают пальпацией шеи и поднижнечелюстной области пациента (см. рис. 6). Вновь подчеркнем, что необходимо обращать внимание на любые отклонения от нормы, например на необычную болезненность или увеличение, и в случае их обнаружения направлять пациента к соответствующим специалистам.

Если ребенок достаточно большой, следует оценить его речь. Положение языка, губ и периоральных мышц во время разговора, глотания и в покое может дать врачу-стоматологу полезную диагностическую информацию.

Внутриротовое обследование пациента детского возраста должно быть всеобъемлющим. Есть соблазн вначале посмотреть на очевидные кариозные поражения. Безусловно, контролировать кариозный процесс очень важно, но врач должен в первую очередь оценить состояние мягких тканей полости рта и положение развивающегося прикуса. Если не сделать этого в начале осмотра, то, будучи увлеченным подсчетом кариозных поражений и планированием их лечения, врач может не заметить более серьезные аномалии в ротовой полости. Необходимо также обращать внимание на необычный запах изо рта пациента, количество и консистенцию слюны.

Ткани щек, губы, дно полости рта, нёбо и десна должны быть тщательно осмотрены и пропальпированы (рис. 7). Полезным дополнением в работе может служить использование программы осмотра и записи состояния пародонта. Такая программа разработана для раннего выявления заболеваний пародонта с помощью простого «пробинга» (выявления глубины карманов пародонтальным зондом — «пробом») и минимальной документации. Клерехуг и Тутнаит рекомендуют первичную пародонтальную оценку у детей в период прорезывания первых постоянных моляров и постоянных резцов.

Они предлагают рутинно обследовать таких детей при первом и на последующих регулярных осмотрах для ранней диагностики и своевременного лечения. Дети с заболеваниями иммунной системы особенно подвержены ранней потере альвеолярной кости.

Более детальная оценка состояния пародонта иногда показана даже у маленьких детей. Заболевания пародонта у детей рассмотрены в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Следует тщательно осмотреть язык и ротоглотку. Увеличенные миндалины, из которых выделяется гнойный экссудат, могут быть первыми симптомами стрептококковой инфекции, ведущей к развитию ревматизма. При подозрении на стрептококковую инфекцию необходимо немедленно направить больного к специалисту. В некоторых случаях будет полезнее для врача-специалиста и удобнее для стоматолога взять материал для посева непосредственно в стоматологическом кресле для более ранней дифференциальной диагностики инфекции. Диагностика и лечение заболеваний мягких тканей полости рта рассматриваются во множестве отдельных статей на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

После тщательного обследования мягких тканей полости рта врач должен определить состояние прикуса пациента и обратить внимание на нарушения в строении челюстей и зубов. Зубной ряд и, соответственно, окклюзия могут претерпевать в детском и раннем подростковом возрасте значительные изменения. Этот динамический процесс развития происходит во всех трех плоскостях, и врач-стоматолог при периодическом осмотре может вмешаться и изменить в правильную сторону нежелательные изменения. Клиническое рутинное обследование обязательно должно включать определение профиля лица пациента, его симметрии, соотношений моляров, клыков и резцов, дентальных срединных линий и соответствия длины зубных дуг массе зубов.

Более детальная оценка и анализ показаны при выявлении значительных нарушений на критических стадиях роста и развития зубов и челюстей. Анализ диагностических моделей и цефалометрический анализ показаны на относительно ранних стадиях развития при сменном прикусе, а иногда и при временном прикусе. Детально обзоры анализа развивающейся окклюзии и меры профилактики патологий рассмотрены в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

И, наконец, необходимо тщательно обследовать зубы на наличие кариозных поражений и наследственные или приобретенные аномалии строения. Обязательно нужно подсчитать количество зубов, идентифицировать групповую принадлежность каждого зуба, для того чтобы исключить наличие сверхкомплектных зубов или отсутствие зубов. Обнаружение кариеса очень важно в любом возрасте, но особенно это актуально у молодых пациентов, так как в раннем детстве кариозный процесс развивается очень быстро без лечения. Устранение этиологии кариозной активности, профилактическое лечение кариозного процесса и пломбирование кариозных полостей предотвращают возникновение боли и распространение инфекции, а также добавляют стабильности формирующейся окклюзии.

Поскольку врачу предпочтительней проводить первичное клиническое обследование пациента до выполнения рентгенографии и профилактических процедур, то, возможно, для корреляции результатов рентгенографии и других, изначально спорных, данных осмотра будет необходимо провести повторный краткий осмотр полости рта. Это особенно справедливо в том случае, если у пациента плохая гигиена полости рта. Детальный осмотр и обследование зубов и мягких тканей полости рта не могут быть адекватно произведены до тех пор, пока зубы не будут очищены от зубного налета.

Во время клинического обследования зубов на наличие кариозных поражений каждый зуб должен быть высушен и рассмотрен в отдельности при хорошем освещении. Необходимо установить определенный порядок при обследовании. Например, врач может всегда начинать с правого верхнего квадранта, затем, осмотрев верхнюю челюсть, спуститься вниз в левый нижний квадрант и закончить обследование правым нижним квадрантом. Морфологические дефекты и недоразвитие эмали в основании ямок и фиссур моляров легко определяются на глаз или с помощью зонда после того, как зубы тщательно очищены и высушены.

Решение о том, герметизировать ли дефект силантом или ставить пломбу, зависит от анамнеза кариозной активности пациента, принятия пациентом или его родителями всеобъемлющей программы профилактики стоматологических заболеваний (включая контроль диеты и гигиены полости рта) и от готовности пациента приходить на повторные осмотры.

У пациентов с тяжелым кариесом необходимо провести тесты кариозной активности и анализ характера питания (диеты) для выявления этиологических факторов. Эти процедуры, возможно, имеют первостепенное значение в осознании пациентом и/или его родителями причин возникновения кариозного процесса и мотивируют их к изменению поведения для стабилизации заболевания. Предоставляемая им информация должна содержать инструкции по контролю зубного налета и соответствующие рекомендации по применению фторидов. Предрасположенность к кариесу, сам кариозный процесс, определение кариозной активности, анализ диеты пациента и контроль кариеса рассмотрены в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Процедуры по контролю зубного налета и соответствующие инструкции детально описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Постановка всеобъемлющего диагноза зависит от проведения ряда процедур и требует тщательного, систематического и важнейшего клинического обследования. Любые отклонения от ожидаемых или желательных размеров, форм, цвета и консистенций мягких или твердых тканей должны подробно описываться. Тяжесть связанных проблем и их причины должны быть четко разъяснены самому пациенту или его родителям перед ожидаемым успешным выполнением всеобъемлющей программы оздоровления полости рта.

Во время первичного обследования пациента и последующих посещений врач и его ассистент не должны упустить признаки и симптомы невнимательного и жестокого обращения с ребенком. Поскольку данные проблемы в настоящее время превалируют, врач-стоматолог может играть важную роль в обнаружении их симптомов и признаков; данному вопросу посвящены отдельные статьи на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

ж) Единая система записи в стоматологической карте. В настоящее время используют различные формы заполнения зубной формулы, включая представленную на рис. 2 универсальную систему записи результатов обследования твердых тканей зуба. По этой системе постоянные зубы обозначаются арабскими цифрами от 1 до 32, начиная с верхнего правого третьего моляра (1) до верхнего левого третьего моляра (16), затем спускаясь на нижнюю челюсть к левому третьему моляру (17), заканчивая нижним правым третьим моляром (32). Временные зубы обозначаются в универсальной системе первыми буквами латинского алфавита от А до Т.

Специальный комитет по разработке единой системы записи в стоматологии Международной федерации стоматологов представил следующие основные требования к системе обозначения зубов. Они должны быть:
• простыми для понимания и преподавания;
• легко произносимыми при разговоре и под диктовку;
• понятными как в печатном виде, так и при обсуждении по телефону;
• легко переводимыми в электронный вид;
• легко адаптируемыми к стандартным картам, используемым в обычной практике.

Комитет определил, что данным требованиям удовлетворяет только двуцифровая система обозначения зубов. Согласно этой системе каждый зуб обозначают двумя цифрами, первая из которых определяет принадлежность зуба к одному из четырех квадрантов, а вторая — номер зуба в пределах данного квадранта. Квадранты обозначаются арабскими цифрами от 1 до 4 в постоянном прикусе и от 5 до 8 во временном прикусе по часовой стрелке, начиная с верхней челюсти справа. Зубы в пределах этого квадранта обозначаются цифрами от 1 до 8 (временные зубы — от 1 до 5) от средней линии в дистальном направлении; цифры должны произноситься раздельно.

Так, например, обозначение постоянных клыков звучит так: один-три, два-три, три-три и четыре-три.

В разделе «План лечения» записи обследования полости рта (см. рис. 2) описывают каждый зуб, требующий пломбирования, эндодонтического лечения или удаления. Записывают также участки десны, требующие последующего лечения. Можно делать отметки напротив записи каждого зуба после выполнения предписанных мероприятий. Дополнительные сведения, касающиеся проведенного лечения, а также дату последнего мероприятия отражают на следующих страницах, предусмотренных для записи результатов лечения.

з) Рентгенологическое исследование. По показаниям рентгенологическое исследование проводят детям до выработки комплексного плана лечения, в дальнейшем его необходимо проводить периодически для выявления начальных стадий кариозных поражений или других развивающихся аномалий.

Ребенок должен подвергаться ионизирующему излучению только по обоснованным показаниям для постановки правильного диагноза данному ребенку в данный момент.

Отдельные окклюзионные, прицельные или прикусные снимки иногда показаны очень маленьким детям (даже младенцам) после травмы, при зубной боли, при подозрении на пороки развития и при контактном кариесе. Надо помнить, что кариозные поражения выглядят на рентгенограмме меньшими, чем они есть на самом деле.

Еще в 1967 г. Блейни и Хилл показали важность прикусных снимков для диагностики начальных стадий контактных кариозных поражений. Если ребенок будет мотивирован постоянно поддерживать хорошую гигиену полости рта под соответствующим наблюдением, то большинство кариозных поражений удается остановить на начальных стадиях.

Техники проведения рентгенографии у детей подробно описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

и) Ранее обследование. Исторически стоматологическая помощь детям была введена для предотвращения развития боли и распространения инфекции, появления и прогрессирования кариозного процесса, ранней потери временных зубов, потери длины зубных рядов, а также для избавления ребенка от связи между страхом и стоматологическим вмешательством. Врач ответственен за стоматологическое просвещение пациента и его родителей, лечение заболеваний тканей полости рта до того, как эти заболевания смогут нанести вред общему здоровью ребенка и повлиять на состояние зубных рядов, а также за профилактику стоматологических заболеваний. Поэтому основные цели детской стоматологии — профилактические. Возможность стоматолога первично обследовать ротовую полость младенца и консультировать его родителей является ключевым моментом в достижении и поддержании этих целей.

Некоторые стоматологи, особенно педодонты, любят консультировать будущих родителей еще до рождения ребенка. Они считают необходимым объяснить будущей маме важность ее правильного питания и поведения во время беременности для общего и стоматологического здоровья будущего ребенка.

Врачу также следует осведомиться о принимаемых беременной женщиной лекарственных препаратах. Так, например, длительное употребление тетрациклинов может привести к изменению цвета, пигментации или даже гипоплазии временных зубов.

Беременная женщина обязательно должна посещать врача-стоматолога для устранения всех кариозных поражений. Наличие активных форм кариеса и сопутствующего ему высокого содержания бактерий Streptococcus mutans у матери может привести к инфицированию ими младенца и стать причиной развития у него кариозных поражений в очень раннем возрасте.

Все это отнюдь не означает, что детский стоматолог обязан брать на себя ответственность лечащего врача ожидающей ребенка женщины в рекомендуемой ей диете. Однако стоматолог должен усиливать ее мотивацию соблюдать рекомендации других специалистов по правильному питанию.

к) Стоматологическая помощь младенцам. Первичный прием младенца должен рассматриваться в качестве первого кирпичика в фундаменте будущего профилактического просвещения родителей и стоматологического лечения ребенка для обеспечения оптимального здоровья полости рта в детстве. Обследование полости рта, рекомендации по профилактике стоматологических заболеваний и соответствующие стоматологические вмешательства у младенцев обеспечивают возможность предотвращения заболеваний полости рта на всю жизнь. В 2013 г. Американская ассоциация детских стоматологов разработала руководство по стоматологической помощи детям первого года жизни. Оно сводится к следующему.

1. Все медицинские сотрудники, осуществляющие уход за матерью и новорожденным ребенком, должны информировать родителей/нянечек о причинах возникновения кариеса раннего детского возраста (КРД) и о способах его профилактики.

2. Во все медицинские образовательные программы и сборники необходимо включить информацию о возможностях передачи и инфицирования микроорганизмами, вызывающими КРД, оценку риска кариеса (пособие по оценке кариеса), необходимых инструкциях родителям и методах раннего вмешательства.

3. Каждый младенец с 6-месячного возраста должен быть осмотрен квалифицированным стоматологом на предмет риска развития кариеса.

4. Родители или опекуны должны обеспечить уход за полостью рта в домашних условиях («дентальный дом») для детей в возрасте 12 мес.

5. Медицинские работники, помогающие родителям в уходе за ребенком, должны способствовать проведению «дентального дома» детям в возрасте 12 мес.

Таким образом, стоматолог должен обследовать полость рта у младенца любого возраста, даже новорожденного, осмотры рекомендованы в любое время, если есть вопросы его родителей или врачей по поводу внешнего вида тканей полости рта младенца. Даже если у ребенка нет известных проблем, его визит к стоматологу должен произойти максимум в возрасте одного года. Этот ранний визит позволит стоматологу и родителям ребенка обсудить пути достижения идеального здоровья полости рта ребенка до развития каких-либо серьезных проблем. Правильный осмотр полости рта младенца обычно прост и краток, но при этом служит важным шагом на пути к идеальному здоровью полости рта на всю жизнь.

Одни врачи проводят первый, вводный, разговор с ребенком и его родителями самостоятельно. Другие поручают некоторые образовательные моменты своим ассистентам, а затем лично проводят обследование и отвечают на оставшиеся вопросы. В любом случае необходимо иметь доступного ассистента, который будет привлекать внимание ребенка для того, чтобы его родители могли сосредоточиться на обсуждении важных моментов с врачом.

Не всегда обязательно проводить обследование младенца в стоматологическом кабинете, это можно сделать в любом другом помещении, где достаточно света для осмотра полости рта ребенка. Врачу может, например, быть удобным обследовать ребенка в консультативном кабинете во время первичной беседы с родителями. Как правило, обследование заключается лишь в осмотре и пальпации полости рта ребенка.

Тем не менее если временные моляры уже прорезались и для обследования могут понадобиться какие-либо инструменты, обследование лучше проводить в месте, где будет гладко протекать передача инструментария от ассистента стоматологу.

Родителей необходимо предупредить, что во время обследования ребенка им придется его аккуратно удерживать и что, если он будет плакать, это нормально. Обычно ребенка держит на руках родитель, чаще мама. Прямое участие родителей в обследовании обеспечивает ребенку эмоциональную поддержку и дает возможность родителю помогать удерживать малыша. Оба родителя могут принимать участие в обследовании или, по крайней мере, присутствовать на нем.

Врач должен кратко познакомиться с ребенком, создать теплую и заботливую атмосферу. Правда, многие младенцы и малыши не желают контактировать с незнакомыми людьми, поэтому врача не должен удивлять недружелюбный настрой ребенка. Даже если маленький пациент полностью отказывается общаться (что нормально и часто происходит), врачу потребуется лишь незначительное усилие, чтобы эффективно обследовать его. Врач не должен отвлекаться на плач и такое поведение, а должен не спеша, но эффективно продолжать осмотр. Голос врача должен оставаться спокойным и благожелательным в течение всего обследования.

Манера поведения стоматолога должна переубеждать ребенка и снимать беспокойство родителей, вызванное первым дентальным обследованием.

Один из способов ведения обследования в частной консультативной зоне представлен на рис. 8. Врач и один из родителей ребенка садятся друг напротив друга, колени их соприкасаются, так что ноги взрослых образуют «стол для обследования» ребенка. Ноги ребенка обхватывают туловище родителя, что позволяет последнему держать руки и ноги малыша. Ассистент врача записывает под диктовку данные обследования и при необходимости помогает держать ребенка. Если в консультативной зоне достаточно места, то можно выполнять обследование так, как показано на рис. 8. Ассистент врача располагается за столом возле ног ребенка или пишет, стоя у ног ребенка.

Ассистент и родитель смотрят в одном направлении, бок о бок, и под правильным углом в сторону врача, что позволяет ему хорошо слышать и записывать диктуемую врачом информацию, даже если ребенок громко плачет. Эти положения (см. рис. 8) также очень удобны для демонстрации родителям приемов личной гигиены полости рта.

Положения стоматолога, родителя, ребенка и ассистента во время обследования ребенка в стоматологическом кресле показаны на рис. 9. Ассистент врача сидит выше остальных для лучшего обзора и возможности выполнения указаний врача. Ассистент также находится в удобном положении, позволяющем хорошо слышать и записывать информацию, диктуемую врачом. Родитель пациента и ассистент врача удерживают руки и ноги ребенка. Голова ребенка лежит в изгибе руки родителя. Врач располагает свой стул так, что не только его руки, но и предплечья и живот могут, при необходимости, поддержать голову ребенка.

Обследование младенца часто заключается лишь в тщательном прямом осмотре и пальцевой пальпации. Для этого стоматологу обычно требуются лишь хорошее освещение и марлевая салфетка для высушивания и очистки тканей полости рта. Иногда необходим держатель языка и мягкая зубная щетка. В отдельных случаях, как отмечалось выше, может понадобиться полный инструментарий. Обследование следует начинать с систематической и осторожной пальцевой пальпации мягких тканей без каких-либо инструментов. Ребенку эта нежная процедура может показаться успокаивающей, особенно если массируются альвеолярные края в тех областях, где скоро должны прорезаться зубы.

Пальцевая пальпация может помочь расслабить ребенка и снизить его сопротивление врачу. Если необходимо использовать какой-либо ручной инструмент, то стоматолог должен заранее определить во рту устойчивое место для удержания пальца.

Несмотря на то что между врачом и пациентом не установилось хорошей коммуникации, в конце обследования ребенок понимает, что ничего «плохого» не случилось, и проведение процедуры было разрешено его родителями и, более того, они активно способствовали осмотру. Ребенок не будет долго обижаться ни на кого, и данный опыт не окажет негативного влияния на будущее поведение ребенка в стоматологическом кресле. Напротив, наши наблюдения показали, что такие ранние обследования с последующими регулярными повторными осмотрами способствуют тому, что дети очень быстро становятся отличными пациентами, не испытывающими страха перед стоматологом с ранних лет. Таким образом, шансы ребенка всю жизнь наслаждаться идеальным здоровьем полости рта значительно увеличиваются.

л) Выявление злоупотребления психоактивными веществами (токсикомании). В компетенции детской стоматологии также находится наблюдение за угрожающими жизни ребенка привычками и болезнями, такими как алкоголизм и наркомания, которые могут иметь место у детей старшего возраста.

Розенбаум сообщает, что эти привычки встречаются у подростков с такой же частотой, как и у взрослых. Наркомания напрямую влияет на стоматологическое здоровье пациента, поэтому очень важно собрать и обновлять подробный анамнез. Форма, заполняемая пациентом на приеме у стоматолога и представленная в этой главе, содержит вопросы, позволяющие пациенту или его родителям дать информацию о существующей лекарственной проблеме. При обычном обследовании обнаружить эту зависимость очень сложно. Поэтому очень важно, чтобы пациент сам указал соответствующие проблемы в заполняемой форме. В последующие посещения врач при необходимости должен корректировать данные изменений физического здоровья в анамнезе, а также ответы на специфические вопросы.

Необходимо также знать, принимает ли ребенок на настоящий момент какие-либо лекарственные препараты, так как не исключена реакция их взаимодействия с веществами, используемыми в процессе стоматологического лечения, например с закисью азота. Если пациент находится под воздействием наркотического вещества, то стоматологическое лечение необходимо отложить до окончания его действия.

Симптомами наркотической зависимости могут быть депрессия, ощущение неадекватности, чувство разочарования, беспомощности, незрелости, отчужденности, плохой ориентации и больших трудностей с функционированием собственного «эго». У пациентов, давно употребляющих наркотики, часто наблюдается импульсивность, очень плохая общая и особенно гигиена полости рта. К тому же, поскольку пациент принимает вещества, влияющие на нормальные мыслительные процессы, болевые симптомы от нелеченных зубов у него зачастую недостаточно выражены. Комбинация этих факторов приводит к полной незаинтересованности пациента в стоматологическом здоровье, плохой профилактике стоматологических заболеваний, и следовательно, прогрессированию последних.

Идентифицировать токсикомана бывает сложно даже опытному врачу. Однако существуют некоторые намеки. Типичны, например, внезапные перемены поведения, такие, как депрессия и раздражительность. Заинтересованность в противоположном поле, обычно, уменьшена. Пациент может казаться пьяным, хотя не употреблял алкоголь. Наблюдается потеря аппетита, снижение массы тела, а также постоянная потребность в деньгах. Следы уколов по ходу вен свидетельствуют об уколах наркотиков. Такие пациенты, несмотря на жаркую погоду, носят обычно рубашки с длинными рукавами, чтобы закрыть шрамы от уколов.

Флетчер и коллеги утверждают, что употребление незаконных лекарств и наркотиков среди молодежи распространено в развитых странах, таких как США и Великобритания. Кроме проблем с общим здоровьем, употребление наркотика увеличивает вероятность случайной травмы, самотравмы, суицида и другого «проблемного» поведения, такого как алкоголизм, незащищенный секс и антиобщественное поведение. Употребление легких наркотических веществ в раннем возрасте со временем приводит к переходу на более тяжелые, таких как героин и кокаин. Зависимость от них, в свою очередь, приводит к высокому уровню заболеваемости и смертности, низкому уровню жизни и криминалу.

Из-за этих проблем, социальные программы, направленные на снижение подростками употребления наркотиков, должны быть в приоритете.

Из обзора литературы следует, что у детей, положительно относящихся к школе и интересующихся учебой, низкий уровень потребления наркотиков, а у школьников с негативным поведением и отрицательным отношением к школе — значительно выше.

Макдоналд говорит, что подросток познает мир путем экспериментов, но сочетание подросткового любопытства и бесстрашия может быть опасным. Курение - типичный пример подросткового эксперимента. По данным Национального исследования наркопотребления и здоровья (National Survey on Drug Use and Health), 12% подростков от 12 до 17 лет курили одну или более сигарет в предыдущем месяце. Из тех, кто никогда не курил, 22% подвержены в будущем курению.

1. Этиологические факторы в злоупотреблении психоактивными веществами. Стремление многих детей и подростков к приему токсических веществ может быть вызвано различными причинами, но основная из них - протест против родителей и общества. Другие причины включают потребность избежать повседневных нагрузок, жажду удовольствия, а также желание соответствовать той среде, в которой вращается подросток]. С помощью наркотиков они получают моментальное чувство независимости и силы, так как нарушают запреты родителей и общества. Удовлетворение, полученное подростком от протеста против родителей, может усиливать его желание продолжать принимать наркотики.

Дети из обеспеченных семей находятся в высокой группе риска развить такие качества, как нарциссизм, неуравновешенность, плохое противостояние чувству разочарования, депрессии и плохой контакт с окружающими. Неудивительно, что большинство таких детей употребляют наркотики для того, чтобы справиться с неудовлетворенностью, страхами и депрессией.

В общем, сравнивая токсикоманов с обычными детьми, первые практически не проявляют интереса к учебе, организованным видам спорта, у них нет определенных целей в жизни. У подростков-наркоманов нередко наблюдаются психологические проблемы. Их сверстники, не принимающие наркотики, чаще всего имеют близкие, доверительные отношения с родителями. Дети, употребляющие наркотики, зачастую пережили развод родителей или потерю одного из них.

2. Специфические вещества и частота их использования. С 1975 г. Институт социальных исследований Мичиганского университета (University of Michigan’s Institute for Social Research) при поддержке Национального института по вопросам злоупотребления наркотическими средствами (National Institute of Drug Abuse) собирает данные об употреблении наркотиков среди учеников 12 классов за все месяцы, годы и жизнь подростков. В 1991 г. исследование захватило и 8, и 10 классы. Последние результаты говорят о том, что в конце XX в. американские подростки достигли экстраординарно высоких результатов в употреблении запрещенных веществ.

В 1975 г. 55% школьников пробовали наркотики к моменту окончания школы, в 1981 г. уровень вырос до 66%, но снизился до 41% в 1992 г. После 1992 г. наступила так называемая «фаза рецидива» эпидемии: уровень поднимался до 55% в 1999 г. и спускался до 47% в 2009 г., до того, как снова поднялся до 50% в 2013 г.

Предположим, врач-стоматолог определил, что пациенту нужна уже не только стоматологическая помощь. Что можно сделать в этом случае? Если стоматолог не образован в области токсикомании, необходимо напрямую или косвенно направить его к соответствующему специалисту. Если пациент согласен на лечение, врач должен сообщить ему или его родителям адреса специализированных лечебных центров. Следует знать, что наркоманы часто неадекватно и даже враждебно реагируют на прямо поставленный вопрос.

Попытки предотвратить данные проблемы, как и любые другие, связанные с общим и стоматологическим здоровьем пациента, должны начинаться с раннего детства. Ребенку нужно помочь развить позитивное самовосприятие, чувство осознания себя как личности.

м) Суицидальные тенденции у детей и подростков. Во время обследования ребенка врач-стоматолог должен быть внимательным к симптомам, которые могут свидетельствовать о суицидальных наклонностях пациента. Какова частота суицидов среди детей и подростков? По данным Американской ассоциации психиатрии детей и подростков, тысячи подростков совершают суицид ежегодно. Это шестая по счету причина смерти среди детей от 5 до 14 лет и третья — в возрасте с 15 до 24 лет. Склонности к самоубийству и признаки необычного поведения могут быть замечены профессионалом или проницательным родителем.

Вот выдержка из книги Американской ассоциации психиатрии детей и подростков. Взрослея, ребенок подвергается постоянным стрессам, смущению, неуверенности в себе, страху неуспешности, финансовой неопределенности и другим страхам в процессе развития. Для некоторых подростков развод родителей и формирование новой семьи с мачехой и отчимом, переход в новую социальную среду может увеличивать неуверенность в себе. Некоторые подростки настолько отчаиваются, что считают суицид естественным и самым простым вариантом решения проблем и стресса.

Депрессия и суицидальные наклонности поддаются психиатрическому лечению. Ребенок или подросток должны быть вовремя диагностированы и для них должен быть разработан план соответствующего лечения. Если родители сомневаются, имеет ли их ребенок серьезную проблему, может быть очень полезна консультация грамотного психиатра. Многие признаки и симптомы суицидальных черт похожи на депрессию.

Родители должны насторожиться и обратиться к профессионалу в случае выявления следующих моментов:
• изменение привычек еды и сна;
• отдаление от семьи, друзей и обычных занятий;
• проявление жестокости, деструктивного поведения или попытки побега;
• употребление наркотиков и алкоголя;
• необычная невнимательность к своему внешнему виду;
• заметное изменение личности;
• постоянная скука, трудность сконцентрировать внимание, ухудшение успеваемости;
• частые жалобы на физическое недомогание, обычно связанное с эмоциями, такие как боли в животе, головная боль, усталость;
• потеря интереса к любимым занятиям;
• отрицание похвалы или наград.

Подросток, планирующий самоубийство, может посылать следующие сигналы:
• жаловаться на то, что он чувствует себя плохим человеком, «гнилым изнутри»;
• иногда высказываться в стиле: «Я больше не хочу быть проблемой для вас», «Ничего не меняет», «Ничто не имеет значения», «Я не хочу вас больше видеть»;
• приводит свои дела в порядок, например, раздаривает свои любимые вещи, внезапно начинает генеральную уборку в своей комнате, выбрасывает важные личные вещи;
• неожиданно становится очень веселым после долгого периода депрессии;
• имеет симптомы психоза (галлюцинации, странные мысли).

Если ребенок говорит, что он хочет убить себя, это ни в коем случае не должно игнорироваться, очень важно проявлять заботу и общаться с ним на эту тему. Кроме этого, надо активно привлекать профессионального психолога. С соответствующей консультацией и поддержкой семьи, вмешательство будет успешным.

Важно осознавать, что детский стоматолог и ортодонт имеют уникальную возможность распознать первые признаки суицидальной тенденции у подростка. Лучтан и Коул, наблюдая за 1 тыс. практикующими ортодонтами и 54 детскими стоматологами, обнаружили, что в практике 50% из них была как минимум одна попытка самоубийства, а 25% имели хотя бы одного пациента, совершившего суицид.

н) Неотложная стоматологическая помощь. Очень часто первый визит пациента к стоматологу вызван экстренными ситуациями. Диагностические процедуры, необходимые в таких случаях, уже рассмотрены ранее. При этом все внимание должно быть сконцентрировано на диагностике и лечении конкретной неотложной проблемы, а не на полном обследовании пациента и составлении комплексного плана лечения. Только после устранения неотложной проблемы врач должен предложить пациенту или его родителям полное стоматологическое обследование.

Напоминаем, что статьи данного раздела сайта создана для того, чтобы стоматологам и студентам улучшить свои диагностические и лечебные знания в плане проведения неотложной и запланированной стоматологической помощи ребенку и подростку.

- Также рекомендуем "Контроль над распространением инфекции в стоматологической клинике"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.8.2023