Необходимо уметь применять множество рентгенологических техник, чтобы правильно диагностировать, используя широкий спектр обследования у различных пациентов детского возраста и пациентов с особенными нуждами. При выборе техники рентгенодиагностики надо брать в расчет не только рост и возраст пациента, но и его желание сотрудничать.

а) Внутриротовая рентгенография. Аппарат рентгеновской трубки должен производить 60-70 кВ для правильной рентгенодиагностики. Таймер должен позволять настроить его на короткие по времени экспозиции. Необходимо всегда использовать быстрые датчики (с повышенной чувствительностью к облучению).

Рекомендована коллимация (собирание) пучка радиации для уменьшения поверхностной зоны облучения до размеров датчика.

Существует несколько разновидностей внутриротовой рентгенографии, каждая из которых имеет свои показания и недостатки.

1. Прицельные рентгенограммы. Прицельные рентгенограммы должны отображать коронку зуба и как минимум 3 мм после верхушки корня. Для этого необходимо использовать параллельную или биссектрисную технику. Параллельная техника предпочтительней, так как более точна.

Параллельная техника. Это наиболее точная техника для выполнения внутриротовых рентгенограмм. Датчик должен располагаться параллельно оси зуба, при этом пучок рентгеновских лучей перпендикулярен датчику. В идеале надо использовать позиционеры для датчиков, которые делают процедуру проще и четче (рис. 1).

При этом датчик должен плотно входить в позиционер внутри ротовой полости, а внеротовая часть позиционера — обеспечить четкое расположение тубуса по вертикальной и горизонтальным плоскостям. Другие держатели датчика, как изображено на рис. 2, не имеют внеротовой компонент и соответственно могут исказить изображение, удлиняя или укорачивая его, если угол по вертикали неправильный.

Если угол по горизонтали неправильный, то будет наслоение проксимальных контактов. Обе ошибки в углах могут привести к необходимости повторного снимка.

Биссектрисная техника. При использовании биссектрисной техники датчик кладется как можно ближе к зубу и центральный рентгеновский луч направляется перпендикулярно линии биссектрисы, которая делит пополам угол между датчиком и зубом (рис. 3). Очевидно, что тут вероятны геометрические ошибки, поэтому данная техника не может быть предпочтительной. При неточном выставлении тубуса здесь возможно удлинение или укорочение (ошибки в вертикальном угле) или наложение контактов зубов (ошибки в горизонтальном угле).

2. Прикусная (интерпроксимальная) рентгенография. Прикусные снимки необходимы для диагностики контактного кариеса и уровня альвеолярной кости. Техника прикусной рентгенографии основывается на параллельной технике, при которой датчик располагается параллельно зубам, а рентгеновский пучок перпендикулярен датчику. При использовании позиционера для прикусных снимков, помогающих направить рентгеновский пучок через контактные поверхности, наложение контактов минимально.

Тем не менее специалист должен правильно установить датчик в ротовой полости, что важнее установки позиционера (рис. 4). Необычные позиционеры — типа бумажных наклеек, пенопластовых держателей или приспособлений типа «Ezee grip» — не имеют внеротовую ориентировку для выставления правильного угла прохождения центрального рентгеновского пучка через проксимальные контакты.

Окклюзионная рентгенография переднего отдела верхней челюсти. При окклюзионной рентгенографии для переднего отдела верхней челюсти окклюзионная плоскость пациента должна быть параллельна полу, а сагиттальная перпендикулярна полу (рис. 5). Датчик второго размера устанавливается во рту пациента таким образом, чтобы длинная ось датчика шла слева направо вместо спереди назад (горизонтально), а среднесагиттальная плоскость разделяла датчик пополам.

Пациента просят слегка прикусить датчик; кончик языка может быть рядом с ФАЗФП или у датчика (рис. 6), а жесткую часть датчика лучше обернуть в марлю, чтобы защитить его при накусывании. Передняя часть датчика должна выстоять примерно на 2 мм вперед от режущего края центральных резцов. Центральный рентгеновский луч направляется на верхушки корней центральных резцов или на сантиметр выше кончика носа по срединной линии. Вертикальный угол должен быть равен +60°. Экспозиция (время выдержки) такая же, как при прицельных снимках резцов верхней челюсти.

Окклюзионная рентгенография заднего (бокового) отдела верхней челюсти. При данной рентгенографии окклюзионная плоскость пациента должна быть параллельна, а сагиттальная перпендикулярна полу (рис. 7). Датчик второго размера устанавливают во рту пациента так, чтобы длинная ось датчика была параллельна полу. Передний край датчика должен доходить до медиального края клыка, наружный щечный край датчика — примерно на 2 мм за коронки временных моляров.

Пациента просят слегка прикусить датчик для его удерживания. Центральный луч направляют к апексам временных моляров и к контактам. Вертикальный угол равен 50°.

Экспозиция такая же, как при прицельных снимках премоляров верхней челюсти.

Окклюзионная (вприкус) рентгенография передних отделов нижней челюсти. Установка пленки (датчика) для передней окклюзионной рентгенографии нижней челюсти идентична установке пленки (датчика) для передней окклюзионной рентгенографии верхней челюсти, за исключением того, что датчик должен быть расположен так, чтобы его принимающая сторона была обращена к источнику рентгеновского излучения (см. рис. 7).

Кроме того, когда пациент прикусывает датчик, передний край датчика должен располагаться на 2 мм дальше резцового края нижних резцов.

Голова пациента расположена так, что окклюзионная плоскость (т.е. плоскость прикушенного датчика) находится под углом 45°. Затем конус выравнивается под вертикальным углом -15°, а центральный рентгеновский луч направляется через симфиз.

4. Косая окклюзионная рентгенография. Косая окклюзионная рентгенография так же основывается на технике биссектрисы. Это хорошая альтернатива для пациентов с выраженным рвотным рефлексом или для тех, кто плохо реагирует на присутствие позиционера в ротовой полости. Рекомендуется приклеить две деревянные палочки для отодвигания языка по обеим сторонам датчика (см. рис. 6). Убедитесь, что длинная ось датчика или пленки видна на 1-2 мм вестибулярнее зубов.

Пациент должен располагаться так, чтобы его окклюзионная плоскость была параллельна полу. Направьте рентгеновский луч перпендикулярно гипотенузе между длинной осью зуба и осью окклюзионной плоскости. Для снимков верхней челюсти пациент должен смотреть вперед. Для снимков нижней челюсти пациент должен направить голову в противоположную сторону, чтобы тубус располагался наверх под углом 45° к зубам нижней челюсти. Если бы пациент смотрел вперед, то тубус был бы блокирован плечами пациента. Результатом будет прицельный снимок боковых зубов (рис. 8).

Понятно, что при данной технике легко сделать ошибки по вертикали и горизонтали. Поэтому могут получиться укороченные или удлиненные изображения или наслоение контактных поверхностей.

5. Техники определения локализации. Один из методов нахождения ретинированных и непрорезавшихся зубов включает рентгенографию по правилу «щечного объекта» (параллаксный метод, или «одинаковый язычный, противолежащий — щечный»). Согласно данному правилу, изображение любого щечно-ориентированного объекта двигается в сторону, противоположную движению источника рентгеновского излучения. Изображение любого язычно-ориентированного объекта двигается в ту же сторону, что и источник рентгеновского излучения (рис. 9).

Пользуясь этим правилом, врач делает две рентгенограммы ретинированного зуба. Голова пациента должна находиться в таком положении, чтобы сагиттальная плоскость была перпендикулярна полу, а носоушная линия параллельна. Пленку для внутриротовой рентгенографии периапикальных тканей помещают в полость рта, затем делают снимок с помощью параллельной техники. После этого вторую пленку помещают в полость рта так же, как и первую, положение головы остается тем же, а горизонтальный угол перемещается кпереди или кзади в зависимости от исследуемой области. При перемещении изображения в противоположную от рентгеновской трубки сторону локализация изображения щечная.

б) Внеротовая (экстраоральная) рентгенография:

1. Панорамная рентгенография (ортопантомография). Панорамное изображение получается с помощью томографии. Это означает, что четко видны только структуры, расположенные в фокусе. Структуры вне фокуса должны интерпретироваться с осторожностью. Из-за геометрической проекции панорамные изображения увеличены (примерно в 1,3 раза), поэтому измерения по панорамному снимку тоже будут увеличены.

Большинство современных панорамных установок не способны выполнять изображения, подобные прикусным снимкам (рис. 10). Эти изображения должны также интерпретироваться с осторожностью, так как стандартная прикусная проекция требует расположения датчика параллельно зубу, а рентгеновского луча перпендикулярно датчику. А панорамный прикусной снимок воссоздается из уже существующего панорамного изображения. Тем не менее это полезная альтернатива при невозможности исполнения обычного прикусного снимка. Однако нельзя использовать эту альтернативу как стандарт прикусной техники.

Имеются ортопантомографы как с твердотельными датчиками, так и с кассетами. Аппараты на основе кассет содержат активизирующие экраны, которые преобразуют рентгеновское облучение в видимый свет. Кассеты на основе фосфорных пластин не содержат активизирующие экраны.

2. Цефалометрия (ТРГ). Эта техника обычно используется в ортодонтии и ортогнатической хирургии. Некоторые аппараты используют одноразовое облучение, которое минимизирует ошибки движения. При использовании сканирующих аппаратов облучение более длительно, следовательно, велика вероятность искажений из-за движения. Очень важно положение пациента в цефалостате. Помните, что цифровое изображение не корректирует и не компенсирует неправильное положение пациента.

3. Рентгенография в косой боковой проекции. Эта техника служит отличной альтернативой прикусным, прицельным и панорамным изображениям при невозможности исполнения пациентами данных техник. В данной технике требуется кассета (аналоговая пленка или фосфорная пластина), которая располагается параллельно среднесагиттальной плоскости пациента, а рентгеновский луч направляется перпендикулярно кассете за или под нижней челюстью. Рис. 11 показывает расположение пациента, датчика и рентгеновской трубки. Рис. 10 демонстрирует два примера косой боковой съемки. Эта техника не может быть использована как стандартная для всех пациентов, но маленькие дети и пациенты с особыми нуждами могут нуждаться в ней.

4. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Эта техника стала очень популярна за последнее десятилетие и нашла применение во многих частных практиках. Эта модель идеальна для изображения твердых тканей. Искажения из-за жесткого рентгеновского луча и движений исключены (рис. 12). Доза радиации от КЛКТ намного выше, чем от прицельного снимка. Также очень сложно определить общую дозу радиации, так как она зависит от настроек (kVp, mA и выдержка), поля зрения (размер объема, который определяется размером конусовидного рентгеновского пучка) и разрешительной способности изображения (детали). Использование КЛКТ у детей должно быть строго обоснованным.

5. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). При мультиспиральной компьютерной томографии пациент получает самые высокие дозы облучения, по сравнению с другими методами рентгенодиагностической визуализации. Расходящийся (рентгеновский) луч вращается вокруг тела (анатомической зоны) пациента по спиральной траектории. Расстояние между двумя поворотами луча определяет разрешение изображения и дозу облучения. МСКТ используется для визуализации плотных и мягких тканей за счет визуализации врачом небольших различий в плотности тканей (контрастное разрешение).

Метод применяется для выявления злокачественных и доброкачественных новообразований или других патологий, с использованием или без использования контрастного вещества.

6. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Большинство людей ассоциирует УЗИ с беременностью, но эта техника отлично отображает мягкие ткани, такие как дно ротовой полости, слюнные железы и лимфатические узлы в области головы и шеи, так как эта техника не использует ионизирующее облучение, она может по необходимости повторно применяться без какого-либо вреда для организма пациента. Рис. 13 показывает ультрасонограмму дна ротовой полости для диагностики припухлости или инородных тел в мягких тканях этой области. Кроме этого, данная техника применима при проведении пункционной биопсии.

7. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Магнитно-резонансная томография позволяет дифференцировать различные типы тканей за счет оценки сигнала от протонов водорода, используя магнитное поле. Противопоказаниями к МРТ являются клаустрофобия, наличие металлических клипс (скобок) или металлических инородных тел. Наиболее распространенным стоматологическим показанием к применению МРТ является визуализация мягкотканого компонента височно-нижнечелюстного сустава (рис. 14).

- Также рекомендуем "Рекомендации по назначению рентгенограмм в детской стоматологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.8.2023