Флегмона — это диффузный инфекционный процесс в мягких тканях, который чаще встречается у детей младшего возраста. Он также вызывается некрозом пульпы временных или постоянных зубов и характеризуется значительной асимметрией лица или шеи из-за коллатерального отека и распространяющейся фасциальной инфекции; ткани кажутся гиперемированными и плотными.
Флегмона может быть очень серьезным и опасным для жизни состоянием. Как правило, она является результатом запущенного кариеса у пациентов, которые нерегулярно обращаются к стоматологу или могут получить стоматологическую помощь только в неотложных ситуациях. Дети обычно попадают в больницу в остром состоянии и могут иметь высокую температуру (более 40 °C) в сочетании с общим недомоганием и вялостью.
Если причиной служит верхний зуб, то отек и гиперемия могут распространяться на глаз (рис. 1) и, если вовремя не вмешаться, процесс может распространиться постериально с развитием тромбоза кавернозного синуса и вовлечением головного мозга. Флегмона, вызванная инфицированным нижним зубом, будет распространяться на дно полости рта вдоль фасциальных пространств.
Рисунок 1. А — острый воспалительный процесс в области инфицированного постоянного моляра и флегмона окружающих мягких тканей; В — использование антибиотиков широкого спектра действия позволяет облегчить острую симптоматику и предотвратить экстраоральное дренирование воспалительного очага
Распространение инфекции в подчелюстное, подъязычное и подподбородочное пространства приводит к ангине Людвига. В этом состоянии язык и дно полости рта приподнимаются до такой степени, что дыхание пациента затрудняется, а глотание становится невозможным.
Такие случаи обычно требуют удаления временного зуба или дренирования постоянного зуба, если это возможно, путем создания оттока из пульпарной камеры пораженного зуба. Проведение вмешательства может быть затруднено ограниченным открыванием рта ребенка. Проведение дренирующего разреза сквозь мягкие ткани не показано на ранних стадиях флегмоны из-за диффузной природы инфекционного процесса. Однако таким детям обязательно показано назначение антибиотиков.
Культуры, выделенные из очагов инфекции, обычно представляют собой смешанную флору, преимущественно грамположительные факультативные анаэробные микроорганизмы. Они способны продуцировать гиалуронидазу и фибринолизины, которые разрушают межклеточное вещество (гиалуроновую кислоту) и фибрин, что способствует быстрому распространению инфекции. Антибиотик широкого спектра действия следует назначать как можно раньше, чтобы уменьшить вероятность локализации и дренирования инфекции на наружной поверхности лица (см. рис. 1).
Пенициллин остается препаратом первого выбора у пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом. Следует разъяснить пациенту или его родителям, что антибиотики не полностью купируют состояние и что последующее лечение зуба имеет большое значение.
При тяжелых инфекциях гной или экссудат необходимо отправить на микробиологическое исследование. Многие анаэробные микроорганизмы не будут идентифицированы в таких культурах, если не провести специальные тесты. Тем не менее если инфекция не реагирует на первоначальную терапию антибиотиками, второй, более подходящий антибиотик, может быть выбран после выявления возбудителей.
Молинари указал на постоянное появление устойчивых к антибиотикам бактериальных штаммов, которые делают многие распространенные противомикробные препараты неэффективными.
Госпитализация необходима детям с тяжелыми флегмонами, которые имеют системные патологии, тем, у кого клинические признаки или симптомы требуют тщательного мониторинга, или существуют какие-либо сомнения относительно того, будет ли пациент или родители проходить через предписанное лечение.
Госпитализация обязательна во всех случаях распространения инфекции на дно полости рта, например ангине Людвига, поскольку для поддержания проходимости воздушных путей может потребоваться помощь медицинского персонала. В таких тяжелых случаях рекомендуется парентеральное введение антибиотиков.
