а) Пороки развития, встречающиеся у детей. В последние годы стоматологическая помощь детям стала более доступной, а также значительно возросла эффективность программ профилактики кариеса. Поэтому с каждым годом наблюдается резкое снижение заболеваемости кариесом среди американских детей (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Тем не менее согласно докладу по гигиене полости рта в Америке главного хирурга Соединенных Штатов, опубликованному в мае 2000 г., кариес зубов остается единственным наиболее распространенным среди детей хроническим заболеванием. У детей также часто встречаются заболевания пародонта, хотя тяжелые формы пародонтопатий наблюдаются довольно редко. Как кариес, так и заболевания пародонта являются приобретенными заболеваниями зубов и челюстей, которые можно предотвратить.
В связи с этим несколько глав книги посвящены подробному обсуждению этиологии, профилактике и лечению кариеса и заболеваний пародонта.
Травмам зубов и тканей полости рта, представляющих собой еще одну группу приобретенных заболеваний, посвящена отдельная статья на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Многие дети имеют отклонения от нормы в строении челюстей, требующие ортодонтического лечения, при этом некоторые из них не бывают достаточно серьезными, чтобы рассматривать их как деформации или пороки развития. Один ребенок из 1 тыс. в США рождается с расщелиной губы или нёба. Эти и другие пороки развития рассмотрены в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
б) Аномалии развития зубов:
1. Одонтома. Усиленная пролиферация клеток эмалевого органа временного или постоянного зубного зачатка может привести к образованию одонтогенной опухоли, обычно называемой одонтомой. Одонтома может отпочковаться от зачатка временного или постоянного зуба либо развивается на месте нормального зуба. Одонтомы могут быть составными (содержат несколько зубов) или сложными (представляют собой единую массу кальцинированной ткани) (рис. 1, 2). Одонтому следует удалить хирургическим путем до того, как она начнет мешать прорезыванию зубов в данной области.
Рисунок 1. Сложная одонтома, состоящая из небольших, напоминающих зуб, структур
Рисунок 2. Сложная одонтома
Наличие одонтомы должно предупредить клинициста о возможности одновременного наличия дисфагии или присутствия ее в семейном анамнезе, возможно, из-за гипертрофии гладких мышц пищевода как части редкого аутосомно-доминантного синдрома одонтомы-дисфагии. Данная аномалия подробно рассмотрена в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
2. Слияние зубов. Слияние зубов представляет собой объединение двух независимо развивающихся временных или постоянных зубов. Такое состояние чаще всего встречается в группе фронтальных зубов; также, как и удвоение зубов (см. далее), эта аномалия имеет семейный характер. Слияние зубов с участием только цемента называется конкресценцией (сращением).
На рентгенограмме видно, что слияние зубов ограничивается только объединением коронок и корней, пульпарные камеры и корневые каналы остаются разделенными (рис. 3). На границе слияния коронок со временем развивается кариес, что требует реставрации. Часто при слиянии временных зубов наблюдается врожденное отсутствие соответствующих постоянных зубов.
Рисунок 3. Слияние центрального и латерального постоянных резцов
Уход за такими пациентами требует междисциплинарного подхода, включающего детскую стоматологию, эндодонтию, хирургию, терапевтическую стоматологию и ортодонтию. Хирургическое разделение слившихся зубов возможно, и хотя дентин подвергается обнажению, такие зубы легко перемещаются ортодонтически без риска анкилозирования. При использовании традиционных рентгенологических методик диагностика может быть затруднена из-за наложения смежных структур или других зубов, а конусно-лучевая компьютерная томография полезна для определения степени и точной локализации слияния.
Первоначально одновременно присутствующие в полости рта временный и постоянный зубы могут казаться слившимися. Однако если по срединной линии определяется симметричный зуб с нормальными формой и размером коронки и корня, это может быть изолированной находкой или частью синдрома одиночного срединного центрального резца (SMMCI). Это гетерогенное состояние, которое может включать другие аномалии развития головного мозга (различные степени голопрозэнцефа-лии) и других структур, которые могут быть вызваны мутацией в гене sonic hedgehog (SHH), расположенном в локусе 7q36, гене SIX3 или другими генетическими аномалиями.
SMMCI может быть признаком синдрома или находкой у пациентов с определенными хромосомными аномалиями. Развитие только одного верхнего центрального резца служит показанием для дальнейшей оценки других аномалий, таких как маленький рост с дефицитом гормона роста или без него, микроцефалия, атрезия хоан, стеноз носовых ходов и врожденный стеноз грушевидной апертуры носа.
3. Удвоение зубов. Удвоенные зубы образуются в результате незавершенного разделения зачатка одного зуба или путем инвагинации тканей на стадии пролиферации зубного зачатка. Клинически удвоенный зуб представляет собой раздвоенную коронку на одном корне (рис. 4). Коронка такого зуба чаще шире обычной и разделена неглубокой бороздой, проходящей от режущего края до шейки зуба. Данная аномалия, которая может быть наследственной, встречается как во временных, так и в постоянных зубах, однако чаще она наблюдается в временных зубах.
Рисунок 4. Удвоение нижнего латерального резца. Коронка имеет продольную борозду на губной поверхности и шире, чем нормальная
Лечение удвоенных постоянных фронтальных зубов предусматривает уменьшение мезиодистального размера коронки и обеспечение места соседнему зубу для развития нормальной окклюзии. Может быть рекомендовано периодическое уменьшение коронки зуба сепарационными дисками до прорезывания соседнего зуба. При вскрытии дентина следует провести окончательное препарирование и реставрацию зуба. Если коронка удвоенного зуба будет иметь слишком большой размер и неправильную форму, следует удалить его и заместить образовавшийся дефект ортодонтически или ортопедически.
4. Инвагинированный зуб (зуб в зубе). Диагноз dens in dente («зуб в зубе») ставят на основании рентгенологического исследования. Данная аномалия развития описывается как язычная инвагинация эмали. Она может возникнуть как в временных, так и в постоянных зубах, однако чаще встречается в верхних постоянных боковых резцах. Dens in dente можно заподозрить при обнаружении очень глубокой слепой ямки на язычной поверхности постоянного бокового резца. Грэнен и соавт. обследовали 58 семей, в которых данная аномалия встречалась более чем у 1/3 членов семьи.
В одной и той же семье у одних ее членов имелись dens in dente, у других — глубокие слепые ямки, что говорит о том, что данная аномалия передается по наследству как аутосомно-доминантный признак с различной экспрессивностью и возможностью неполной пенетрантности (для разъяснений см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Фронтальные инвагинированные зубы обычно нормальных формы и размера, а вот зубы жевательной группы могут иметь неправильный внешний вид. Dens in dente характеризуется инвагинацией эмали на язычной поверхности и наличием слепого отверстия, которое может сообщаться с полостью зуба (рис. 5).
Рисунок 5. А — небольшие углубления на язычной поверхности верхних латеральных резцов были единственными признаками dens in dente, диагностированного с помощью рентгенографии (В и С)
Для предотвращения кариеса в слепой ямке и повреждения пульпы рекомендуется герметизация или пломбирование слепого отверстия. При этом, если данная аномалия обнаружена до полного прорезывания зуба, для адекватного препарирования слепой ямки может быть показано частичное иссечение десневой ткани и освобождение коронки зуба. Прогноз таких зубов зависит от морфологии пульпы и возможности восстановления коронки (рис. 6).
Рисунок 6. Dens in dente в верхнем латеральном резце. Сообщение инвагинации с полостью зуба, по-видимому, привело к развитию некроза пульпы
