Изменения в давлении ликвора. Внечерепные процессы с головной болью.
Эти изменения являются обычно результатом одного из следующих первичных процессов. Повышения давления ликвора (помимо наличия их при внутричерепных процессах, суживающих пространство) типичны при всех формах менингита, дифференциальная диагностика которого разобрана ранее.
Уменьшение давления ликвора является, по-видимому, причиной головных болей, наступающих иногда после люмбальной пункции и почти всегда после вентрикулографии. Они появляются, как правило, через 24 часа после пункции и в лежачем положении выражены значительно слабее, чем в положении стоя. Через несколько дней они обычно проходят. Дифференциация от основного процесса, давшего повод к пункции, часто вряд ли возможна.
При aliquorrhoe продуцируется очень мало спинномозговой жидкости. Здесь также речь идет, вероятно, всегда о вторичном явлении на почве тяжелой потери воды (профузные поносы), обезвоживании тканей различного происхождения (диабетическая кома). Диагноз решает устанавливаемое пункцией пониженное давление ликвора. Иногда наблюдается незначительное повышение белка и клеточных элементов.
Головными болями могут сопровождаться некоторые заболевания нервной системы, как, например, острые приступы рассеянного склероза, прогрессивного паралича наряду со всеми другими формами энцефалита и менинго-энцефалита. При эпилепсии головная боль наблюдается очень часто после припадков, но может также появляться и в период ауры или в качестве эпилептического эквивалента без каких-либо других явлений.
Внечерепные процессы с головной болью
Причиной головных болей могут быть все костные изменения в черепной крышке. Сравнительно часто просматривается деформирующий остит Педжета. Деформирующий остит, причина которого неизвестна (некоторые считают его результатом артериосклероза костных сосудов с последующим плохим питанием кости), является болезнью преимущественно старческого возраста, редко появляющейся ранее 40 лет, чаще же всего только между 60 и 70 годами. Доказано частое сочетание с артериосклерозом. Заметной связи с полом не отмечено. Болезнь наследственная (Koller, Arter). Из субъективных жалоб особенно выделяются головные боли и неопределенные ревматические жалобы, которые обусловлены тем же костным процессом. При заметном увеличении размера черепа становится вероятной maladie du chapeau trop petit (болезнь слишком маленькой шляпы) (Martin).
Только в очень выраженных случаях можно уже клинически заметить костные деформации (кости в виде турецкой сабли или спонтанные переломы). При увеличении сывороточной щелочной фосфатазы, иногда в четыре раза по сравнению с нормой, диагноз можно считать правильным. Кальций и неорганический фосфор сыворотки в норме. При такой картине остается еще дифференцировать от метастазирующих костных опухолей и остеомаляции. При длительном течении часто наблюдаются симптомы сердечной недостаточности. Речь идет о так называемой недостаточности с повышенным минутным объемом (high output failure) в результате ненормальных условий кровообращений (шунт?) в пораженных костях.
Уточнить диагноз в большинстве случаев помогает рентгенограмма. На ней видны характерные изменения структуры кости частично в виде сотообразных и щелевидных просветлений, частично в виде склеротического утолщения коркового слоя.
В спонгиозной части можно заметить огрубение балочной архитектоники, причем аксиальная направленность огрубения структуры особенно заметна в позвоночнике. Ранние стадии рентгенологически характеризуются большей пропускаемостью лучей при смазаннссти структуры, поздние стадии — деформациями и склерозированием. Рентгенологическая картина хорошо отражает сущность заболевания в смысле повышенной деструкции (декальцинации) с соединительнотканным превращением костного мозга при сильной васкуляризации и одновременно чрезмерно повышенной деятельностью остеобластов (фосфатаза!) с образованием остеоидного вещества, что приводит к общему увеличению размера костей. Так как отложение кальция не идет параллельно образованию остеоидного вещества, новообразованная кость при деформирующем остите неустойчива к нагрузкам, что может вести к искривлениям и переломам.
Согласно клиническим данным (Brunner, Martin), чаще всего поражаются большеберцовые кости, череп, таз и бедренные кости. Патологоанатомические изменения локализуются чаще всего в крестце и поясничной части позвоночника; поэтому при подозрении на деформирующий остит Педжета целесообразно проводить рентгенологическое исследование костей в указанной последовательности.
Для выяснения диагноза редко приходится прибегать к костной биопсии.
В зависимости от интенсивности и локализации костного процесса могут непосредственно механически повреждаться различные нервы. Так, описаны: параличи глазных мышц, атрофия зрительного нерва, паралич лицевого нерва, тугоухость на почве повреждения внутреннего уха, парез мягкого неба, понижения зоны тактильной и болевой чувствительности на конечностях, ишиальгические боли. Наблюдались также эпилептические припадки, мозжечковый симптомокомплекс, несахарный диабет и психозы.
