Критерии распределения средств. Эффективность и справедливость здравоохранения
Первый критерий — экономичность — отражает побуждение сохранить, сберечь ресурсы. Это бережливость. Стремление к экономичности, безусловно, требует подробной и точной информации о затратах, но (если брать термин в его строжайшем смысле) не принимает во внимание последствий ограничения расходов для людей с психическими заболеваниями, их семей или более широкого сообщества. Отсюда следует, что этот первый критерий, несомненно, уместен и даже, вероятно, необходим — однако недостаточен.
Точно так же недостаточен для принятия решения о распределении и критерий результативности сам по себе. Строго говоря, при погоне за результативностью (или принятии мер по ее стимулированию) не уделяют особого внимания затратам. Повышение результативности означает укрепление здоровья и улучшение качества жизни пациента либо приближение агентства, предоставляющего или покупающего услуги, к выбранным им оперативным целям (например, увеличение числа обслуженных пациентов, количества приготовленных и отпущенных лекарств или оформленных направлений). Но многие из важнейших аспектов результативности особенно трудно поддаются измерению, несмотря даже на то, что психологи и другие исследователи, работающие в сфере охраны психического здоровья, создали целый арсенал эффективных инструментов для оценки большинства поведенческих проблем, симптомов, субъективных ощущений и восприятий, навыков самообслуживания и др.
Эффективность, третий критерий распределения или рационирования, увязывает аспекты ресурсов и результативности, например сводя вместе вложения в лечение и результаты, полученные пользователем. Повышение эффективности может означать как сокращение затрат на поддержание ранее достигнутого уровня результативности или выпуска продукции, так и повышение уровня результативности или объема и качества результатов при фиксированном бюджете.
По поводу эффективности (efficiency) как термина и понятия идут споры, но будучи правильно понятой и помещенной на должное место в структуре всесторонней, многоцелевой политики она не вызывает никаких нареканий как критерий рационирования. Как уже указывалось, эффективность отнюдь не равнозначна «сокращению» — нередко для достижения этой цели требуется, наоборот, увеличить, а не уменьшить расходы. Существуют разные типы эффективности, имеющие различное содержание на программном и системном уровнях, однако любой из них увязывает информацию об использованных ресурсах с данными или общим представлением) о результатах или результативности (см., например: Knapp & Beecham, 1993, 1995).
Четвертый критерий — справедливость (equity, но не equality, т. е. речь идет не о равенстве и не об «уравниловке») — очень легко упускают из виду при обстоятельствах, когда острый дефицит и необходимость в ограничении выбора или в рационировании приводят к безоглядной гонке за тем, чему больше подошло бы определение «блага — за деньги». Большинство систем медицинской помощи видят цель в обеспечении более справедливого, не дискриминационного, обоснованного распределения бюджетов, услуг или лекарств, хотя организовать обсуждение вопросов справедливости таким образом, чтобы вовлечь в дискуссию широкую публику, вряд ли было бы легко.
Можно провести различие между горизонтальной и вертикальной справедливостью. Первая характеризуется принципом «идентичное обращение с идентичными людьми» (индивиды с одинако выми потребностями должны получать помощь или лечение в эквивалентном объеме), вторая формулируется как «неодинаковое обращение с разными людьми» (дифференцированное распределение лечения или результатов среди индивидов с разными потребностями). Нацеливание служб на группы людей со специфическими потребностями — наиболее распространенный пример стратегий, направленных на повышение справедливости, а значит, целесообразно также исследовать эффективность подобных мер по обеспечению справедливости — так называемую целевую эффективность (Bebbington & Davies, 1983).
В общем-то понятия эффективности и справедливости просты, хотя есть множество альтернативных определений и концепций, предназначенных для практического применения (полезное обсуждение этого вопроса предлагают Donaldson & Gerard, 1993). В просторечии слово «efficiency» (эффективность) может употребляться как эвфемизм, под которым подразумевается определение «cheap» (дешевый), но в действительности следует оставить этот термин для критерия, рассматривающего достижения в увязке с ресурсами, результаты — с затратами, цели — со средствами. Было бы также неправильно не видеть разницы между справедливостью (equity) и равенством (equality), что значило бы свести данный критерий к уравниловке, тогда как он направлен на обеспечение недискриминационного приемлемого способа распределения ресурсов или услуг непоровну.
Эмпирические исследования, описанные в последующих главах данной книги, показывают, как могут быть операционализованы эти критерии.
