Подход производства услуг по медико-социальной помощи. Медицина как производитель услуг
Для обсуждения четырех критериев распределения, рассмотренных выше, и в связи с необходимостью интерпретации любых эмпирических показателей целесообразно поместить их в соответствующую концептуальную структуру. Полезная предельно обобщенная схема для этой работы представлена здесь как подход «производства услуг по медико-социальной помощи», хотя к настоящему времени он детально разработан лишь применительно к службам социального обеспечения, в особенности для пожилых людей (Davies & Knapp, 1981, 1988; Knapp, 1984; Davies et al., 1990).
На схеме выделены ключевые элементы в предоставлении услуг, в частности:
• ресурсные вложения в психиатрическую помощь, главным образом персонал, основной капитал и предметы потребления;
• стоимость этих ресурсных вложений в денежном выражении;
• так называемые нересурсные вложения в процесс оказания помощи или в лечебный процесс — т.е. влияющие на достижение результата факторы, которые не имеют поддающейся идентификации цены или в настоящее время не подлежат маркетингу (например: социальная среда, в которой проводится лечение; установки персонала; предшествующий опыт пациентов);
• промежуточные результаты, которые представляют собой показатели (возможно, некоторым образом учитывающие характеристики пользователей) объема результатов обслуживания (и/или качества оказанной помощи), полученных на базе данной комбинации ресурсных и нересурсных вложений;
• конечные результаты, которые выражаются в происходящих со временем изменениях в состоянии здоровья, благосостоянии и качестве жизни пользователей и лиц, обеспечивающих им неформальную помощь.
Конечные результаты психиатрического вмешательства будут зависеть от характера лечения, задействованных ресурсов, социальных характеристик среды, в которой предоставляется помощь, и т. п.
Тогда, например, можно определить результативность как достижение целей, выраженное с точки зрения какого-либо одного или всех вместе взятых составных элементов рассматриваемой структуры. Эффективность и справедливость также могут быть определены и измерены с точки зрения составных элементов в рамках этой схемы (по отдельности или в сочетании). Следует подчеркнуть, что уровень результативности, эффективности или справедливости определяется, как правило, сложными, многокомпонентными комбинациями факторов. Значит, при попытке подходить к распределению услуг по охране психического здоровья, опираясь на информацию лишь об одном-двух элементах, может сформироваться ошибочное, фрагментарное представление о лечебном процессе и связанных с ним обстоятельствах, а это повлечет за собой разработку неправильных рекомендаций или неадекватное распределение дефицитных ресурсов.
Подход «производства услуг по медико-социальной помощи», объединяющий взгляд экономиста на организацию и распределение услуг с достижениями на уровне пользователя, дает, таким образом, обобщенное отображение сложных связей между услугами и достижениями, с одной стороны, и ресурсными и нересурсными вложениями, которые делают их возможными, — с другой. Это закладывает надежную основу, на которой строится оценка. Различные факторы, влияющие на результат, — вложения — тесно взаимосвязаны, но это не должно приводить к концептуальным проблемам или эмпирическим затруднениям. Подход с позиций производственных отношений позволяет разобраться в сплетении этих взаимосвязей и использовать их для получения действительно хорошего эффекта.
Ни подход к оценке с позиций «производства услуг по медико-социальной помощи», ни в целом подход экономистов к распределению ресурсов (из которого тот вытекает) не несет в себе ничего такого особенного или специфического. Он сводится просто к упорядоченному набору вероятных или доказанных причинных связей между факторами, на которые могут влиять работники директивных органов, персонал, лица, опекающие пользователей служб (а возможно, и сами эти пользователи), — и теми достижениями, которые в итоге становятся возможными или на уровне служб, или с точки зрения улучшения здоровья и благополучия отдельных членов общества.
Этот подход может внести в осмысление практики и политики психиатрической помощи существенный вклад, и здесь целесообразно выделить несколько аспектов. Прежде всего, он предлагает теоретическую структуру, в рамках которой займут подобающее место многие современные взгляды на организацию и предоставление услуг. Эта структура поддается проверке, поскольку выдвигает четкие гипотезы о связях между доступностью различных ресурсов, формами деятельности персонала, предпочтениями пользователей и поддающимися идентификации изменениями в обстоятельствах и характеристиках. Тщательно выстроенная, обеспечивающая возможность реструктуризации для удобства реагирования на изменения, она позволяет включать в нее результаты эмпирических исследований по мере появления данных. Так, она, например, охватывает множество предполагаемых и статистически подтвержденных причинных связей между аспектами помощи, лицами, обеспечивающими опеку, и пользователями. Хотя рассматриваемый подход не может объять всех предлагаемых точек зрения, он предоставляет четкую, логичную концептуальную структуру, в которой их можно разместить и исследовать взаимные связи между ними; более того — он подсказывает, какие связи следует изучить и как их можно интерпретировать. Он также предлагает целый арсенал чрезвычайно практичных эмпирических инструментов — теоретически валидных конструктов с богатым набором вспомогательных статистических техник, — вооружившись которыми можно браться за решение практических и политических вопросов.
