При обследовании пациентов с травмами глаза всегда возникают определенные сложности. Спокойный и невредимый на первый взгляд глаз может оказаться слепым вследствие повреждения зрительного нерва (напр., при травматической оптической невропатии или отрыве зрительного нерва), тогда как визуально сильно поврежденный глаз с диффузными кровоизлияниями впоследствии быстро восстанавливается. Это является основным поводом для разработки единого диагностического подхода к пациентам с травмами глаз. Более того, разработка единой терминологии и классификации травм глаза необходима во избежание недоразумений.
Многообразие клинических проявлений при травмах глаза долгое время препятствовало созданию ясной, клинически обоснованной и воспроизводимой классификации. Несомненно, возможность сотрудничать и общаться на одном языке очень желательна, тогда как сбор данных и проведение каких-либо сравнений без единой классификации крайне сложны. Подобно этому, сотрудничество между профессиональными врачами крайне затрудняется без общепринятого словаря. Только в последнее десятилетие в результате напряженной работы отдельных специалистов в области травм глаза были достигнуты некоторые результаты.
Пример: «Доктор, к нам поступил разрыв глаза. У молодого человека дважды прободное сквозное ранение. Перфорация видна по краю роговицы»
Работая в кабинете неотложной помощи, мне часто приходилось слышать подобные описания травм глаза — как от офтальмологов, так и от не офтальмологов. Можно ли оценить степень повреждения по такому описанию? Можно ли определить механизм травмы? Есть ли подозрение на внутриглазное инородное тело? Требуются ли какие-либо дополнительные исследования перед переводом пациента? Данный пример иллюстрирует необходимость в единой классификации для соответствующей сортировки пациентов и взаимопонимания между специалистами.
Неоднозначная терминология препятствует нормальному сотрудничеству между специалистами. Неясность терминологии наиболее очевидна в глазной травматологии. Применяемые термины должны быть конкретными и однозначными для ускорения диагностики, а также для того, чтобы избежать лишних исследований и консультаций. Разрыв глазного яблока, открытая травма глаза и ранение глаза часто некорректно используются как взаимозаменяемые термины. Также часто путают или используют как взаимозаменяемые термины «пенетрация» и «перфорация».
Обзор последних литературных изданий в области офтальмологии выявил множество неясных и неоднозначных понятий, не способствующих разъяснению ситуации. В связи с этим, в 90-х годах была создана стандартизированная классификация глазных травм.
В определениях за ориентир принимают глаз в целом, что более однозначно, нежели использование тканеспецифических описаний. Эти термины следует запомнить и отказаться от неоднозначной и часто некорректной терминологии. Далеко не всё является разрывом глазного яблока!
Важные отличия, заслуживающие особого внимания, существуют между понятиями «разрыв» и «ранение» при описании открытых травм глаза. Разрыв подразумевает травму в результате сильного удара тупым предметом в область глаза, в результате которой происходит его деформация. Жидкость в глазу является несжимаемой и вызывает резкое и сильное повышение внутриглазного давления. Если возникшее давление достаточно высокое или стенка глаза достаточно слабая, то сила, возникшая в результате повышения внутреннего давления и действующая изнутри наружу, приводит к разрыву стенки глаза в наиболее слабом ее месте.
Часто наблюдается выпадение (экструзия) внутриглазного содержимого в направлении примененной силы, что, как правило, имеет плохие последствия. Напротив, ранение — это повреждение стенки глаза, вызванное острым предметом, которое происходит в результате действия силы, направленной снаружи внутрь. Хотя вектор этой силы сильно варьирует в зависимости от механизма травмы, он, как правило, меньше, чем при воздействии тупых предметов, что приводит к меньшему повышению внутриглазного давления и сопровождается экструзией внутриглазного содержимого в меньшей степени.
Другой частой причиной недоразумений является неправильное использование терминов «пенетрация» и «перфорация». Под пенетрацией и перфорацией подразумевают нарушение целостности стенки глаза (открытая травма глаза), обычно вызванное острым предметом, но с различием в локализации входных и выходных ран. Входное и выходное отверстие при пенетрациях одно и то же. При этом подразумевается, что острый предмет проник в глаз и вышел наружу через то же отверстие (к примеру, колотая рана). При перфорациях имеются отдельные входное и выходное отверстия.
При этом подразумевается, что предмет, проникший в глаз, обладает достаточной кинетической энергией для сквозного выхода из глаза через другое отверстие. Если предмет, проникший в глаз, там и остается, наблюдается проникающее (пенетрирующее) ранение с внутриглазным инородным телом. Множество недоразумений наблюдалось по причине отсутствия стандартизированной терминологии. Вплоть до середины 90-х годов в рецензируемых публикациях в области травм глаза часто использовались устаревшие и противоречивые термины, приводящие к недоразумениям. В качестве примера можно привести цитату из статьи, опубликованной в серьезном офтальмологическом издании: «В 6 случаях (2%) наблюдали двойную перфорацию с внутриглазным инородным телом, расположенным позади глазного яблока». Что имеется в виду под «двойной перфорацией»? И как могло внутриглазное инородное тело располагаться позади глазного яблока? Нет необходимости упоминать, что использование противоречивой терминологии недопустимо.
При наличии единой системы определений появляется возможность использовать понятную терминологию. Созданная одновременно с принятием определений, описанных ранее, система глазной травматологии, позднее пересмотренная и названная Бирмингемской терминологией травм глаза (ВЕТТ), — это простая, но всеобъемлющая классификация, позволяющая избежать неточностей в диагностике глазных травм. Данная классификация была утверждена Американской Академией Офтальмологии, Международным Обществом по Травмам Глаза, Мировым Реестром Глазных Травм и сообществом витреальных и ретинальных хирургов. Ее применение обязательно для публикаций в большинстве научных изданий (напр., Ophthalmology, Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology).
На рисунке показан алгоритм действий для выставления правильного диагноза. Первым всегда задается вопрос, является ли ранение проникающим? Если нет, закрытые травмы глаза подразделяются на контузии (как правило, в результате воздействия тупым предметом) и ламеллярные лацерации (как правило, в результате воздействия острым предметом). Если ранение было проникающим (открытая травма глаза), следующим вопросом будет: «Травма вызвана острым или тупым предметом?». Как уже обсуждалось ранее, при достаточной силе удара тупым предметом происходит разрыв глаза. Напротив, острый предмет вызовет ранение глаза, и здесь возможны три варианта:
1. При одном и том же входном и выходном отверстии речь идет о пенетрации.
2. При разных входном и выходном отверстиях ранение называется перфорирующим или сквозным.
3. При наличии входного отверстия и, если объект при этом остается внутри глаза, речь идет о проникающем ранении с внутриглазным инородным телом.
При использовании стенки глаза в качестве ориентира многих недоразумений можно избежать. Например, пенетрирующее ранение склеры означает проникновение травмирующего объекта в склеру, но не сквозь нее. Данный вариант относится к закрытым травмам глаза (ламеллярная лацерация по ВЕТТ), но его легко можно ошибочно отнести к открытым травмам глаза. Напротив, перфорационное ранение склеры подразумевает проникновение травмирующего объекта в склеру и сквозь склеру. Однако, поскольку стенка глаза не используется в качестве ориентировочного критерия, трудно предположить, имеется ли в данном случае лацерация или внутриглазное инородное тело.
Такие диагнозы могут быть источником недоразумений между специалистами, что приведет к неверным и неожиданным выводам. Однако при ориентации на стенку глаза можно избежать таких недоразумений, а тканеспецифические термины следует использовать только для описания локализации входных ран.
Пример: При обращении к вам доктор сообщает, что у пациента ранение склеры.
Термин «ранение склеры» не следует применять отдельно, так как он может вызвать ряд недоразумений. Подразумевается, что острый объект вызвал проникающее ранение склеры. Однако для проведения должного обследования и соответствующей сортировки пациентов необходимо больше информации. Если ранение ограничилось стенкой склеры и не прошло сквозь нее, речь идет о ламеллярной лацерации (закрытая травма глаза). В этом случае редко требуются какие-либо дополнительные исследования, и пациента можно сразу же перенаправить. Однако если ранение сквозное, его следует отнести к пенетрирующим ранениям (открытая травма глаза). В таком случае требуется дальнейшее описание входного отверстия (например, входное отверстие в склере составляет 3 мм и располагается на 2 мм кзади от лимба на 2 часах). В зависимости от механизма травмы часто требуется дальнейшее обследование (напр., КТ), как правило, еще до транспортировки пациента, для выяснения, имеется ли внутриглазное инородное тело. Данный пример вновь иллюстрирует необходимость использования единой терминологии и классификации.
Часто случается, что некоторые травмы все же не полностью укладываются в какую-либо из описанных категорий. Тупой снаряд, обладающий достаточной скоростью, может вызвать разрыв глазного яблока и в то же время остаться в глазу. Травмы в результате взрывов могут иногда быть причиной пенетрирующих ранений, перфорирующих ранений и внутриглазных инородных тел. Иногда такие травмы относят к повреждениям со смешанным механизмом. Тем не менее, такие исключения редки, и большинство повреждений укладываются в рамки единой классификации.
