Гипокалиемия у детей - причины, диагностика, лечение
Гипокалиемия — это сывороточная концентрация калия ниже 3,5 мэкв/л. Выделяют четыре основные причины гипокалиемии.
Перераспределение калия из внеклеточного во внутриклеточное пространство. При алкалозе Н+ выходит из клеток, восполняя дефицит кислот во внеклеточной жидкости. Для сохранения электронейтральности калий входит в клетки. В результате развивается гипокалиемия: повышение рН на 0,1 сопряжено со снижением сывороточной концентрации калия на 0,2—0,4 мэкв/л. Такое изменение сывороточной концентрации калия на первый взгляд невелико, но важно помнить, что гипокалиемический алкалоз у детей часто развивается на фоне рвоты, когда секреция альдостерона усугубляет потери калия.
Инсулин также приводит к гипокалиемии, вызывая перемещение калия внутрь клетки. Тяжелая гипокалиемия возможна во время проведения регидратации и коррекции гипергликемии у больных с диабетическим кетоацидозом. Во-первых, глюкоза провоцирует осмотический диурез, и калий теряется с мочой; во-вторых, введение инсулина вызывает вход калия в клетки. Под действием катехоламинов калий переходит в скелетные мышцы; поэтому бета-адреностимуляторы, применяемые при бронхиальной астме и иных видах бронхоспазма, способны вызвать преходящую гипокалиемию. Гипокалиемия развивается также при гипотермии, приеме бария и семейном гипокалиемическом периодическом параличе.
Недостаточное потребление калия. За 7 сут почки способны снизить выделение калия до 20 мэкв/л и еще за 3 сут — до уровня ниже 10 мэкв/л. Следовательно, для развития гипокалиемии и снижения общего содержания калия в организме необходимо длительное и значительное снижение потребления калия.
Внепочечные потери калия (низкая концентрация калия в моче). Энтероциты секретируют в просвет кишечника бикарбонат калия и реабсорбируют хлорид натрия, поэтому при длительном поносе содержание калия в организме существенно снижается. Аналогичным образом развивается гипокалиемический ацидоз при пластике мочевого пузыря участком толстой кишки. Пот содержит только 10 мэкв/л калия, но при тяжелой физической нагрузке или профузном потоотделении потери калия усугубляются из-за гиповолемии, активации секреции альдостерона и высвобождения катехоламинов.
Почечные потери калия (высокая концентрация калия в моче). Окончательное формирование концентрации калия в моче происходит в дистальных отделах нефрона. Повышение скорости тока канальцевой жидкости влечет за собой увеличение секреции калия. Вот почему при полиурии потери калия велики, несмотря на то что концентрация калия в моче может быть низкой. На секрецию калия в дистальных отделах влияет также содержание натрия и хлора в канальцевой жидкости.
Существует несколько механизмов увеличения секреции калия диуретиками: это увеличение скорости тока канальцевой жидкости в дистальных отделах нефрона, увеличение концентрации натрия и хлора в канальцевой жидкости, стимуляция выделения альдостерона. Вещества, обладающие токсическим действием на канальцы (амфотерицин В, ифосфамид), провоцируют потери калия с мочой с развитием постоянной рефрактерной гипокалиемии. Наконец, на секрецию калия оказывают влияние минералокортикоиды. При первичном или вторичном гиперальдостеронизме либо приеме препаратов с минералокортикоидной активностью усиливается реабсорбция натрия в обмен на калий и Н+. Первичный гиперальдостеронизм и синдром Кушинга редко встречаются у детей.
Повышенный выброс альдостерона, вызванный гиперренинемией вследствие стеноза почечной артерии, приводит к гипокалиемии и артериальной гипертонии. Кроме того, причиной гипокалиемии может быть врожденная гиперплазия коры надпочечников, хотя при этой патологии гиперкалиемия встречается гораздо чаще. Редко встречаются такие заболевания, как синдром Бартера или синдром Гительмана, характеризующиеся нормальным АД, замедленным ростом, мышечной слабостью, снижением веса, рвотой, полиурией, запором. У таких детей имеется тяжелый постоянный гипокалиемический метаболический алкалоз. Быстро устранить гипокалиемию нельзя, и поэтому инфузия растворов с высоким содержанием калия неэффективна и почти не используется.
