Нарушения гемостаза при опухолях крови - эндотелиоз
Патологические сдвиги в системе гемостаза при гемобластозах часты, разнообразны по генезу и ведущим клиническим проявлениям. Они включают всю гамму известных видов этой патологии — от системной кровоточивости до рецидивирующих тромбозов и инфарктов органов, тромбогеморрагических синдромов (ТГС) и тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП, синдром Мошковица), а также веноокклюзионной болезни (ВОБ), осложняющей трансплантацию стволовых клеток костного мозга. Нередко у одного и того же больного последовательно или одновременно возникают различные виды нарушений гемостаза, что требует выявления и четкого анализа лежащих в их основе сдвигов в процессе эволюции патологического процесса и его коррекции.
Такой контроль важен в связи с тем, что многие сдвиги в системе гемостаза нередко предопределяют общую тяжесть заболевания, его исходы и прогноз, сводят на нет усилия, направленные на ликвидацию опухолевого процесса. В связи с этим контроль за динамикой нарушений гемостаза и энергичные воздействия, направленные на их предупреждение и купирование, приобретают решающее значение не только для продления жизни онкогематологических больных, но в конечном счете и для благоприятного исхода заболевания.
Эндотелиоз в онкогематологии
Уже в ранних классических руководствах отмечалось, что при миелопролиферативных заболеваниях, в том числе при острых миелолейкозах (ОМЛ), миеломоноцитарном лейкозе (ММЛ), полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) и мегакариоцитарном лейкозе (МКЛ), имеется неполноценность стенок кровеносных сосудов и эндотелия. С этой неполноценностью, а также с дефицитом и/или дисфункцией тромбоцитов (см. далее) связывали повышенную ломкость микрососудов, выявляемую манжеточной пробой Кончаловского и баночной пробой, и свойственную многим видам лейкозов петехиально-пятнистую кровоточивость, носовые и десневые кровотечения, меноррагии и другие виды кровоточивости микроциркуляторного типа.
Позднее было отмечено, что такие проявления чаще всего сопутствуют тромбоцитопении или качественной неполноценности тромбоцитов и нарушениям ангиотрофической функции кровяных пластинок. Решающая роль в расшифровке патогенеза такой формы кровоточивости сыграли исследования, в которых был раскрыт феномен ангиотрофической функции тромбоцитов. Нарушения последней неизбежно ведут к дистрофии эндотелиальных клеток (ЭК) и прохождению сквозь них эритроцитов (диапедезная кровоточивость), к легкому отторжению этих клеток в кровь. Баночная проба Вальдмана документирует эту неполноценность эндотелия.
Изучение миелопролиферативных заболеваний показало, что неполноценность эндотелия и микроциркуляторная кровоточивость свойственны не только тромбоцитопениям, но и гипертромбоцитозам, что в современной литературе обозначается как «тромбоцитемический парадокс».
В дальнейшем были расшифрованы некоторые основные механизмы эндотелиоза и неполноценности микроциркуляторного гемостаза при миелопролиферативных заболеваниях. Оказалось, что эндотелий обладает высокой чувствительностью к лейкоцитарным протеазам, адгезии лейкоцитов и некоторых видов бластов к сосудистой стенке, которые усилены у больных острыми лейкозами. Это ведет к развитию так называемого синдрома лейкостаза, повреждению эндотелия лейкоцитарными протеазами, цитокинами, фактором некроза опухоли (ФНО), эндотоксинами. При миелопролиферативных заболеваниях эндотелиоз усугубляется стазом крови и гипоксией, что характерно для полицитемии и тромбоцитемии.
Высокочувствителен эндотелий к действию ряда цитостатиков и к лучевой терапии. Все эти повреждающие ЭК воздействия присущи многим онкогематологическим заболеваниям, связаны с изменениями клеточного состава и реологических свойств крови, а также с развитием ряда вторичных осложнений (инфекционно-токсический ДВС-синдром и др.). Характерно, что ко многим из этих повреждающих воздействий эндотелий более чувствителен, чем кроветворный аппарат. Рецепторный аппарат эндотелия взаимодействует и с ростовыми факторами тромбоцитов и лейкоцитов (особенно макрофагов), из-за чего нарушаются контрактильность кровеносных сосудов, образование в эндотелии релаксирующих и контрактильных факторов, пролиферация гладкомышечных клеток.
Одновременно может нарушаться взаимодействие стенок микрососудов с фактором Виллебранда и тромбоцитами, что может сопровождаться выраженной кровоточивостью и одновременно снижением тромборезистентности ЭК, их способности связывать и инактивировать тромбин путем потери его главного рецептора — тромбомодулина, в комплексе с которым тромбин утрачивает способность свертывать фибриноген и приобретает антитромбогенные свойства, поскольку становится активатором одного из главных физиологических антикоагулянтов — белка С. Все это делает изменения эндотелия одним из главных звеньев формирования при миелопролиферативных заболеваниях как геморрагического синдрома, так и внутрисосудистого свертывания крови в виде тромбозов и/или тромбогеморрагий, а также веноокклюзионного процесса при трансплантациях стволовых клеток костного мозга.
Таким образом, эндотелиоз является важным компонентом патогенеза нарушений гемостаза при миелопролиферативных заболеваниях. Последние в одних случаях характеризуются блокадой микроциркуляции, тромбозами и/или явлениями сладжа, в других — кровоточивостью, в третьих — тромбогеморрагическими проявлениями.
